Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта. Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях печени
Работа добавлена: 2015-12-17





Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Специальность лечебное дело.

Методические рекомендации для студентов

«Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта. Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях печени.»

                                 Тюмень 2013г.

Методические рекомендации предназначены для студентов.

Подготовили: доцент, к.м.н. Яркова В.Г., к.м.н. Решетникова Т.В..

Под редакцией зав.кафедрой, профессора, д.м.н. Жмурова В.А.

Утверждены на заседании кафедры  «29» января 2009г.

Заведующий кафедрой,

профессор                                                                 Жмуров В.А.

1. Тема занятия: Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта. Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях печени.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы:

При обследовании желудочно-кишечного тракта используются методы: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы. Лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта являются важнейшими диагностическими методами. Они обеспечивают своевременное распознавание различных болезней желудочно-кишечного тракта, что способствует своевременному лечению данной категории больных и снижению инвалидности и смертности.

4. Цели обучения:

Научить распознавать лабораторные и инструментальные признаки при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

5. Задачи:

ПК-5/способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного 

Знать:

- лабораторную диагностику наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта (исследование желудочного сока, фракционный метод дуоденального исследования, функциональные пробы печени, копрологическое исследование).  

-  ультразвуковую диагностику органов брюшной полости,

- принципы эндоскопического метода исследования органов брюшной полости

- принципы рентгенологического метода исследования органов брюшной полости

Уметь:

- оценить анализ желудочного сока

- оценить фракционный метод дуоденального исследования

- оценить функциональные пробы печени

- описать рентгенологический снимок органов брюшной полости,

- выявить и оценить симптомы, встречающиеся при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости,

-  оценить результаты эндоскопического метода исследования органов брюшной полости

- оценить результаты ультразвукового метода исследования органов брюшной полости

Владеть: 

-изложить полученные при исследовании данные в виде разделов истории болезни;

ПК-6. способен и готов проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики с учетом возрастно-половых групп пациентов 

Знать:

-общую методологию диагноза, значение медицинской теории для общего развития диагностики; метод и теорию рентгенологического  диагноза, перспективы развития диагностики;

-общий план диагностического исследования, этапы диагностического наблюдения и исследования,

Уметь:

-диагностировать основные рентгенологические  синдромы:

- поставить  рентгенологический диагноз в типичных случаях

Владеть: 

-изложить полученные при исследовании пациента данные в виде разделов истории болезни

ПК-16/способен и готов анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов.

Знать: анатомо-физиологические основы и закономерности функционирования органов и систем; современные методики  обследования и методы оценки функционального состояния организма детей и подростков

Уметь: использовать в профессиональной деятельности возможности различных методов рентгенологического обследования и оценки функционального состояния организма для своевременной диагностики заболевания и патологических процессов

Владеть: современными методами анализа, оценки, интерпретации и модификации результатов ренгенологического обследования в практике для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов

ПК- 31/ способен и готов изучать научно-медицинскую и парамедицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования, готовить рефераты, обзоры, доклады; участвовать в решении отдельных научно-исследовательских и научно-прикладных задач, соблюдать основные требования информационной безопасности.

 Знать: - общее представление о рентгенологической клинической медицины - роль в развитии истории диагностики отечественных условий;

- методы обследования больного и общую симптоматологию заболеваний;

Уметь: изучать научно-медицинскую и парамедицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования, готовить рефераты, обзоры, доклады; участвовать в решении отдельных научно-исследовательских и научно-прикладных задач, соблюдать основные требования информационной безопасности

Владеть: - самостоятельно работать с учебной, научной, нормативной и справочной литературой, вести поиск, превращать прочитанное в средство для решения задач.

6. Воспитательный компонент. 

Изучая достижения, традиции, опыт исследователей старшего поколения, студент сам набирается опыта, учится систематически последовательно, полно проводить исследование.

7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия. 

1.  Таблицы.

2.  Рентгенологические снимки органов брюшной полости.

3.  Анализы желудочного сока.

4.  Анализы желчи

5.Учебное пособие "Методы исследования".

6. Негатоскоп

7. рентгенологические снимки органов брюшной полости

9.Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

-   Физиология органов пищеварения;

-   анатомия органов брюшной полости;

-   области брюшной стенки

10. ЗАДАНИЕ  НА  САМОПОДГОТОВКУ:

1. исследование желудочного сока,

2. фракционный метод дуоденального исследования,

3. функциональные пробы печени,

4. копрологическое исследование,  

5. ультразвуковая диагностика органов брюшной полости,

6. эндоскопические методы исследования органов брюшной полости (ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия )

7. рентгенологическое исследование органов брюшной полости.

11. Графлогическая структура темы прилагается?

12. Практическая работа.

1.исследование желудочного сока,

2. исследование желчи,

3. Описание рентгенологических снимков с различными изменениями органов брюшной полости.

4. Обсуждение данных исследования органов брюшной полости.

13. ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1) Черный цвет каловым массам может придавать....

  1.  наличие стеркобилина
  2.  отсутствие стеркобилина
  3.  кровотечение из нижних отделов кишечника
  4.  желудочное кровотечение

2) Общая кислотность желудочного сока равна титр. ед.

  1.  40-60
  2.  60-80
  3.  20-40
  4.  21-20

3) Для синдрома мальабсорбции характерно наличие в кале...

  1.  креатореи
  2.  скрытой крови
  3.  слизи
  4.  стеаореи

яиц гельминтов

4) К белково-осадочным пробам относится проба ...

  1.  с нагрузкой глюкозой
  2.  тимоловая
  3.  с нагрузкой бензойнокислым натрием
  4.  с нагрузкой галактозой

5) Для гемолитической желтухи характерны ...

  1.  моча темного цвета
  2.  кал темного цвета
  3.  цвет кала не измененный
  4.  моча светлая
  5.  кал обесцвечен

6) Форма и консистенция каловых масс при стеоторен....

  1.  мазевидная с жирным блеском
  2.  жидкая
  3.  лентовидная
  4.  плотная колбасовидная

7) При гемолитической желтухе в крови определяется _ билирубин.

  1.  несвязанный
  2.  связанный
  3.  растворимый
  4.  конъюгированный

8) При прекращении поступления в кишечник желчи характер каловых масс...

  1.  серовато-белый, глинистый
  2.  черный, дегтеобразный
  3.  светло-желтый
  4.  в виде рисового отвара

9) Для гипосекреторного синдрома характерны....

  1.  ощущение чувства тяжести в эпигастрии сразу после приема пищи
  2.  голодные боли в эпигастральной области
  3.  кислая отрыжка
  4.  склонность к запорам
  5.  склонность к поносам

10) При синдроме холестаза в крови повышается количество ....

  1.  аланинаминотрансферазы
  2.  холинэстеразы
  3.  щелочной фосфатазы
  4.  аспартатаминотрансферазы
  5.  тимоловой пробы

11) Для исследования выделительной функции печени проводят пробу с....

  1.  нагрузкой галактозой
  2.  нагрузкой бензойнокислым натрием
  3.  нагрузкой глюкозой
  4.  бромсульфалеином

12) Для иммуно-воспалительного синдрома при заболеваниях печени характерно повышение в крови уровня ...

  1.  щелочной фосфатазы
  2.  тимоловой пробы
  3.  аминотрансфераз
  4.  протромбинового индекса
  5.  гамма глобулинов

13) При синдроме цитолиза в крови определяется повышенное содержание....

  1.  тимоловой пробы
  2.  протромбинового индекса
  3.  щелочной фосфатазы
  4.  трансаминаз

14) для гиперсекреторного синдрома при проведении рН-метрии характерны следующие показатели рН ...

  1.  3,0-5,0
  2.  1,2-2,0
  3.  0,9-1,2
  4.  2,0-3,0

15) Для исследования обезвреживающей функции печени проводят пробу с ...

  1.  нагрузкой бензойнокислым натрием
  2.  нагрузкой глюкозой
  3.  бромсульфалеином
  4.  нагрузкой галактозой

16.Рельеф слизистой оболочки привратниковой части желудка:

1) продольные складки

2) круговые складки

3) складки без определенной ориентации

4) перемежающиеся круговые и продольные складки

продольные складки с одной круговой

6) круговые складки с одной продольной

17.Первый из сфинктеров пищевода располагается:

1) в месте перехода глотки в пищевод

2) на уровне аортального сужения

3) на уровне бронхиального сужения

4) на уровне диафрагмального сужения

18. Толстая кишка: а) не имеет складок слизистой оболочки; б) на всем протяжении не имеет брыжейки; в) снабжена лентами серозной оболочки; г) имеет гаустры; д) включает групповые лимфоидные узелки; е) снабжена мышечными лентами; ж) имеет сальниковые отростки. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) г, д, е

2) б, в, ж

3) а, г, д

4) б, г, ж

5) г, е, ж

19.Брюшинная полость: а) имеет средний объем около 100 миллилитров; б) имеет средний объем около 5 литров; в) содержит жировую клетчатку, сосуды и нервы; г) содержит органы, жировую клетчатку, сосуды и нервы; д) содержит только серозную жидкость. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, д

2) б, г

3) а, в, д

4) а, г

5) б, г, д

20.Подвздошный (меккелев) дивертикул является локальным выпячиванием стенки подвздошной кишки, представляющим собой эмбриональный остаток:

1) желточно-кишечного протока

2) мочевого протока

3) пупочных сосудов

4) венозного протока

21.Большой (фатеров) сосочек двенадцатиперстной кишки расположен на стенке ее:

1) верхней части

2)нисходящей части

3) горизонтальной части

4) восходящей части

22.Левый изгиб ободочной кишки: а) расположен впереди нижнего конца почки; б) расположен под селезенкой; в) расположен экстраперитонеально; г) дренируется системой воротной вены. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, г

2) а, в

3) б, г

4) в, г

5) а, г

23.Поджелудочная железа является железой:

1) внешней секреции

2) внутренней секреции

3) смешанного характера

4) по сути, это не железа

24.Сегменты печени:

1) кровоснабжаются сегментарными ветвями печеночных вен

2) отделены друг от друга соединительнотканными септами

3) кровоснабжаются сегментарными ветвями воротной вены и собственной печеночной артерии

4) имеют границы, заметные на поверхности печени

25.При дуоденальном зондировании выявлено повышение содержания лейкоцитов в самой концентрированной порции желчи. Можно думать о патологии:

1) внутрипеченочных желчных путей

2) желчного пузыря

3) двенадцатиперстной кишки

4) поджелудочной железы

26.В патогенезе асцита, развивающегося при портальной гипертензии, важную роль играют: а) увеличение гидростатического давления в системе воротной вены; б) уменьшение лимфообразования; в) увеличение лимфообразования; г) снижение онкотического давления крови; д) активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

1) а, в

2) а, в, г

3) а, в, г, д

4) в, д

27.Для синдрома холестаза характерно увеличение в крови: а) желчных кислот; б) аланинаминотрасферазы; в) холестерина и фосфолипидов; г) 5нуклеотидазы; д) конъюгированного билирубина

1) а, в

2) а, в, г

3) а, б, г, д

4) а, в, г, д

28.Темный цвет моче больного надпеченочной желтухой придают: а) конъюгированный билирубин; б) неконъюгированный билирубин; в) уробилин; г) стеркобилин

1) а

2) в, г

3) в

29.Для подпеченочной желтухи характерны: а) цвет кожи лимонно-желтый; б) снижение в крови неконъюгированного билирубина; в) увеличение в крови конъюгированного билирубина; г) появление в моче конъюгированного билирубина; д) зуд кожи

1) б, в, г, д

2) в, г

3) а, в

4) а, в, г, д

5) в, г, д

30.Для печеночной комы характерны: а) угнетение сознания; б) судороги; в)  в крови мочевины; г)  в крови аммиака; д)  протромбинового индекса

1) а, б, в

2) а, в, г

3) а, б, д

4) а, б

5) а, б, г

31.Последствия прекращения или резкого уменьшения поступления желчи в кишечник: а) усиление моторики кишечника; б) ослабление моторики кишечника; в) уменьшение всасывания витаминов А, Д, Е, К; г) уменьшение всасывания витаминов В1, В2, С; д) усиление пристеночного расщепления жиров

1) а, г

2) б, в

3) б, в, г

4) а, в

5) а, д

32.Какой из инструментальных методов диагностики рака поджелудочной железы является эталонным?

1) ультрасонография

2) компьютерная томография

3) лапароскопия

4) селективная ангиография

33.Рентгенологический феномен «дымохода» характерен для кишечной стриктуры, ассоциированной с:

1) раком толстой кишки

2) неспецифическим язвенным колитом

3) псевдомембранозным колитом

4) ишемическим колитом

5) не ассоциирован ни с одним из перечисленных заболеваний

34.Рентгенологический феномен «яблочной кожуры» характерен для кишечной стриктуры, ассоциированной с:

1) раком толстой кишки

2) неспецифическим язвенным колитом

3) псевдомембранозным колитом

4) ишемическим колитом

5) не ассоциирован ни с одним из перечисленных заболеваний

35.Какой из диагностических инструментальных методов наиболее предпочтителен для диагностики неспецифического язвенного колита?

1) ирригоскопия

2) колоноскопия

3) колоноскопия с прицельным биопсийным исследованием

36.Вес суточного кала здорового человека:

1) 100–200 граммов

2) 300–400 граммов

3) 500–700 граммов

4) 800–1000 граммов

5) более 1000 граммов

37.Для диагностики синдрома мальабсорбции при хронической диарее более информативно:

1) копрологическое исследование

2) ректороманоскопия

3) биохимическое исследование крови

4) рентгенологические данные

5) исследование желудочной секреции

38.К основным методам исследования, позволяющим верифицировать диагноз хронического гастрита, не относится:

1) анализ желудочного сока

2) рентгенография желудка

3) гастроскопия

4) морфологическое исследование слизистой оболочки желудка

5) дуоденальное зондирование

14.   Элементы УИРС.

1. Особенности клиники у больных с крупозной пневмонией.

2. Трактовка общего анализа крови у больных острыми пневмониями.

Литература:

Обязательная:

1. «Пропедевтика внутренних болезней» В.А.Жмуров, М.В. Малишевский, С.А.Осколков, В.Г.Яркова, Тюмень 2007.

2. "Пропедевтика внутренних болезней"

АД.Гребенев, М., Медицина . 2002г.

3. «Пропедевтика внутренних болезней», Москва. 2007г.

Дополнительная:

1. «Диагностика болезней внутренних органов» А.Н.Окороков, Москва 2002г.

2. "Пропедевтика внутренних болезней ". В.Т. Ивашкин, В.К.Султанов.

"Питер", Санкт-Петербург, 2003г.

3. "Основы семиотики заболеваний внутренних органов" Струтынский В.А. и др. 2004г.

4. В.А. Жмуров, С.А. Осколков, В.Г.Яркова, О.И. Кокарева « Обследование больных с заболеваниями органов дыхательной системы» (методическое учебное пособие)» для студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. Тюмень, 2008., 63с.

5. Руководство по клиническому обследованию больного для врачей оказывающих первую медицинскую помощь. Под ред. Баранова А.Л., Денисова И.Н., Ивашкина Т.В. и др. М.: ГЭОТАР – МЕД, 2006.

6. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие под редакцией Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С. М.: ГЭОТАР – МЕД, 2008

Исследование секреторной функции желудка

Парацельс в начале XVI века предположил наличие в желудке кислоты, считая, что кислота появляется при питье кислой воды. Английский врач и биохимик Уильям Праут в 1824 году определил, что кислотой, входящей в состав желудочного сока, является соляная кислота. Он же ввёл понятия свободная, связанная соляная кислота и общая кислотность желудочного сока. В 1852 году физиолог Фридрих Биддер и химик Карл Шмидт опубликовали книгу «Пищеварительные соки и обмен веществ», которая положила начало титрационному методу определения кислотности желудочного сока и окончательно развеяла сомнения в отношении того, что желудком в норме секретируется именно соляная кислота. Ригель в 1886 и Шюле в 1895 году стали определять кислотность желудочного сока в целях диагностики и терапии гастроэнтерологических заболеваний.

Одним из первых, предложивших зондирование желудочного сока, был немецкий врач Адольф Куссмауль. Создание клинических методов и желудочных зондов для исследования секреции желудка аспирационными методами (в основном, силами первых гастроэнтерологов из Германии: Вильгельма фон Лейбе, Карла Эвальда и Исмара Боаса и американца, прошедшего обучение в Германии Макса Эйнхорна) фактически сформировало новую медицинскую дисциплину — гастроэнтерологию.

Датский биохимик Сёрен Сёренсен, предложил в 1909 году шкалу рН и разработал современные электрометрические методы измерения кислотности. Американский химик и физиолог Джесси МакКлендон в 1915 году впервые выполнил рН-метрию в желудке и двенадцатиперстной кишке человека с помощью устройства собственной конструкции.

Методы исследования кислотности желудка

Существуют четыре основных метода исследования кислотности желудочного сока.

pH в желудке и соседних отделах ЖКТ

Метод фракционного зондирования желудочного сока.

В настоящее время для исследования желудочной секреции применяется тонкий зонд. Он представляет собой эластическую резиновую трубку толщиной 4-5мм, диаметр отверстия равен 2-3мм. Слепой конец зонда имеет боковые отверстия. Зонд вводят утром натощак на глубину, равную расстоянию от зубов до пупка, что соответствует положению дистального конца зонда в нижней трети желудка. Желудочное содержимое непрерывно откачивается при помощи водоструйного насоса или при помощи электроотсоса при отрицательном давлении 20-40мм рт. ст. Можно извлекать желудочный сок и с помощью шприца, но в данном случае показателем секреторной функции слизистой оболочки будут в 1,5-2 раза ниже, часть желудочного сока будет поступать в кишечник.

После введения зонда в течение 5 минут отсасывается желудочный сок, содержащийся в желудке натощак. Затем продолжается исследование базальной секреции (голодной); в течение  1 часа откачивают в отдельные склянки 4 порции сока. Каждая порция сока собирается в течение 15 минут.

После получения 4-х порций базальной секреции больному вводят стимулятор секреции и после чего вновь извлекают четыре пятнадцатиминутные порции – т. е. изучают данные о стимулированной секреции слизистой оболочки желудка.

Группы пробных завтраков

Энтеральные завтраки

1. Завтрак Лапорского – 200 мл капустного сока.

2. Завтрак Петровой и Рысса – 200 мл 7% капустного отвара. Приготовление: 21 грамм сухой капусты плюс 500 мл воды и кипятят 20-30 минут, до 300 мл вводят 200 мл.

3. Завтрак Зимницкого – 200 мл мясного бульона. Приготовление: 1 кг тощего мяса кипятят в 2-х литрах воды.

4. Кофеиновый завтрак (0,2 кофеина плюс 300 мл воды).

5. Алкогольный завтрак (5% – 300 мл)

6. Хлебный завтрак Боас-Эвальда: 40г черствого хлеба плюс 400 мл чая.

Все энтеральные раздражители являются слабыми.

Парентеральные раздражители

1. Инсулин – 12 единиц подкожно.

2. Гистамин (фосфорнокислый гистамин 0,1%).

2.1. Простой гистаминовый тест или субмаксимальная стимуляция желудочной секреции по Лямблену. Доза 0,01 мл на 1кг массы тела больного или 0,1% раствор гистамина в дозе 0,1 мл на 10кг массы тела больного.

2.2. Максимальный гистаминовый тест по Кею. Гистамин назначают в дозе 0,04 мг фосфорнокислого гистамина на 1кг массы тела больного. Применение гистамина может вызвать побочные реакции в виде тошноты, гиперемии лица, верхней части туловища, головных болей, чувство жара. Может снижаться артериальное давление. В кабинете всегда должны находиться антигистаминные и сосудистые препараты (димедрол, кофеин, супрастин, кордиамин).

3. Сильным стимулирующим влиянием на желудочную секрецию обладает пентагастрин. Доза 6 мг/кг веса тела больного. Дети и взрослые сравнительно хорошо его переносят. Иногда наблюдается кратковременная головная боль.

4. Гисталог – доза 1,7 мг/кг массы тела больного. Преимущества парентеральных стимуляторов: физиологические раздражители легко и точно дозируются в зависимости от массы тела больного, получается чистый желудочный сок без примесей. Недостатки: имеются противопоказания к назначению, аллергические заболевания, гипертония, выраженный атеросклероз.

Исследование желудочного сока

При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запахов. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи придает ему желтоватый или зеленый цвет, примесь крови – красный, чаще коричнево-черный цвет. Консистенция нормального желудочного сока жидкая, чем больше слизи, тем в большей степени выражена вязкость. Большое количество слизи может свидетельствовать о гастрите. Иногда в желудочном соке можно обнаружить остатки пищи, что будет указывать о нарушении опорожнения.

Химическое исследование

1. Исследование кислотообразующей функции желудка. Сюда входит определение кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты и молочной.

Для титрования берут 5 или 10 мл профильтрованного желудочного сока. Причем следует подчеркнуть, что исследование проводится в каждой из полученных порций желудочного сока в отдельности. Количественное определение кислотности проводится путем титрования желудочного сока  0,1% раствором едкого натрия в присутствии 1 % спиртового раствора и 0,5% фенолфталеина и 0,5% спиртового раствора диметиламидоазобензола.

Кислотность первоначально выражается в титрационных единицах. Количество титруемых единиц сопоставляют количеству 0,1 раствора едкого натра, пошедшего на титрование 100 мл желудочного сока.

В настоящее время принято выражать кислотность желудочного сока в мэкв/л или в ммоль/л. Расчет проводят по формуле: Д(HCl) =(V×C)/1000, где Д(HCl) – дебит НСl в каждой порции желудочного сока; V – объем порции в мл; С – кислотность в титрационных единицах данной порции.

Полученные показатели выражаются в мэкв/л или в ммоль/л. Нормальные показатели секреции желудка приведены в приложении.

Складывая показатели дебита порции базальной или стимулируемой секреции, можно вычислить дебит базальной и стимулируемой секреции за час. Выделяют базальную продукцию ВАО (base acidi output). Часовую субмаксимальную продукцию SAO (submaximae acid output). Часовую максимальную продукцию (maximae acid output) ВАО : SAO = 1/3.

После того как будут проведены расчеты кислотности желудочного сока необходимо произвести анализ и вычертить кривые. Кривая желудочной секреции чертится по показателям свободной соляной кислоты стимулированной секреции в титрационных единицах (т.е.). Нормальная кривая желудочной секреции характеризуется равномерным ее нарастанием до 55т.е., затем идет постепенное снижение (рис.4). Кривая общей кислотности и свободной НСl идут параллельно друг другу, отличаясь не больше чем на 10-15 титр единиц.

При патологии выделяют четыре типа секреции:

1. Возбудимый тип – кислотность нарастает до максимальных цифр быстро и держится на высоких цифрах.

2. Астенический тип – кислотность желудочного сока быстро нарастает и быстро падает.

3. Инертный тип – кислотность желудочного сока нарастает медленно.

4. Тормозной тип – кислотность в процессе исследования остается на низких цифрах.


Рис 4. Типы желудочной секреции.

Исследование ферментообразующей функции желудка

Пепсин в желудочном соке определяется несколькими методами. Более доступный и довольно точный метод Туголукова. Принцип метода основан на протеолитическом действии пепсина in vitro. В качестве белка используется 2% раствор сухой плазмы. В две центрифужные пробирки с точной и мелкой градуировкой наливают по 2 мл 2% раствора сухой плазмы и приливают в одну из пробирок разведенной в  100 раз желудочный сок 1 мл. Во 2-ю пробирку добавляют желудочный сок, предварительно прокипяченный (инактивированный). Обе пробирки ставят в термостат (37°С) на 20 часов. После этого в обе пробирки прибавляют раствор трихлоруксусной кислоты и хорошо перемешивают, центрифугируют. По уменьшению объема осадка в первой пробирке, по сравнению со второй, где добавляют прокипяченный желудочный сок, судят о переваривающей способности желудочного сока. Дебит пепсина в желудочном соке по методу Туголукова составляет: натощак до 10 мг, базальная секреция 10-40 мг, субмаксимальная стимуляция гистамином 50-90 мг.

Микроскопическое исследование желудочного содержимого

Данные микроскопического исследования позволяют судить о нарушении эвакуаторной функции желудка и о состоянии слизистой оболочки желудка. Микроскопическому исследованию подлежат порции, полученные натощак и после введения раздражителей.

Если при микроскопии будут встречаться мышечные волокна с поперечной исчерченностью, капли нейтрального жира, не переваренная растительная клетчатка, палочки молочнокислого брожения, то это может свидетельствовать о нарушении эвакуации содержимого желудка.

Если при микроскопическом исследовании много слизи, содержащей лейкоциты или их ядра, клетки цилиндрического эпителия, то это может указывать на органическое поражение слизистой желудка.

Эксфолиативная цитология

Исследование желудочного содержимого на элементы злокачественного образования. Предпосылкой этого метода является то, что раковые клетки находятся между собой в непрочной связи, слущиваются и обнаруживаются в желудочном содержимом. Клетки отыскиваются в осадке желудочного сока или в промывных водах.

Исследование моторной функции желудка

Для изучения моторной функции желудка используются следующие методы:

1. Баллонно-кимографический метод. Сущность метода заключается в регистрации внутрижелудочного давления, колебания которого в значительной степени соответствуют сокращениям желудка. Заполненный воздухом резиновый баллон объемом 1-4 мл соединяют через систему трубок с водным манометром. Колебания жидкости в манометре регистрируются на кимографе.

2. Электрогастрографический метод. Регистрируются биопотенциалы желудка с поверхности тела пациента с помощью специальных аппаратов – гастрографов. Биопотенциалы записываются в виде гастрограмм.

3. Радиотелеметрия. Внутрижелудочное давление определяется с помощью помещенной в желудок специальной капсулы, состоящей из датчика давления и миниатюрного радиопередатчика. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле больного, и передаются через преобразователь в записывающее устройство.

4. Проба с пищевыми нагрузками. Пробный ужин состоит из риса, изюма, моркови. Содержимое желудка откачивают на следующее утро.

Если эвакуация из желудка нарушена, или в желудочном содержимом находят остатки пищи.

Макроскопическое исследование желудочного сока

Объем содержимого желудка, выделяемое за час, называют часовым напряжением. Количество сока определяют мерным цилиндром, в каждой порции натощак в желудке должно быть не более 50 мл сока при базальной секреции – 50-100 мл, при жидких пробных завтраках 50-100 мл, при субмаксимальной стимуляции гистамином – 100-140 мл, при максимальной стимуляции 180-220 мл. Увеличение объема содержимого желудка свидетельствует о гиперсекреции или о нарушении опорожнения желудка.

Цвет желудочного содержимого обычно опалесцирующий, беловатый. В случае примеси желчи цвет становится желтым, от примеси крови – красным, бурым или коричневым.

Запах желудочного сока слегка кисловатый. При нарушении опорожнения и задержке пищевых масс желудочное содержимое имеет затхлый запах. При уремии запах аммиака.

Слизь в желудок может попасть из носоглотки и дыхательных путей. В этих случаях она располагается на поверхности содержимого. Наличие значительного количества смешанной с содержимым, вязкой, тягучей, трудноотделяемой слизи является признаком воспалительного процесса в желудке.

Кровь в желудочном содержимом чаще встречается в виде прожилок. При проявлении алой крови необходимо немедленно прекратить исследование. В отдельных порциях желудочного сока иногда выявляют примесь желчи, поступающей в желудке при рефлюксе.

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта – методы исследования, позволяющие получить изображение этих органов на экране рентгеновского аппарата, а также сделать снимки на рентгеновской пленке.

Цели исследования. Рентгенологическое исследование применяется для выявления заболеваний пищевода (пороков развития, язв, опухолей, сужения просвета, дивертикулов); желудка (язв, опухолей), кишечника (воспалительных заболеваний, опухолей, дивертикулов), а также нарушений двигательной функции этих органов.

Общей чертой для всех видов рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта является использование контрастного вещества, чаще всего взвеси бария. Это связано с тем, что полые органы – пищевод, желудок, кишечник – не задерживают рентгеновских лучей, а заполнение их барием позволяет оценить форму, расположение, двигательную активность органов. Бариевая смесь принимается внутрь (больной пьет ее, стоя за экраном аппарата).

При исследовании толстой кишки контрастная бариевая масса вводится в кишечник с помощью клизмы.

Подготовка к исследованию. Специальной подготовки для выполнения рентгеновского исследования пищевода, желудка и тонкой кишки не требуется. Исследование проводится утром, натощак, последний прием пищи должен быть за 8 часов до исследования. Ирригоскопия (исследование толстой кишки с бариевой клизмой) требует подготовки. Схемы ее разные в различных медицинских учреждениях, больному обычно выдается инструкция для подготовки к процедуре исследования. Наиболее распространенная схема – вечером за 12 часов до исследования ставится очистительная клизма, а утром за три - два часа до исследования еще две очистительные клизмы.

Опасности и осложнения. Во время рентгенологического исследования больной получает определенную дозу радиации. Современные аппараты дают возможность эту дозу максимально уменьшить. Тем не менее, рентгеновское исследование должно проводиться по строгим показаниям по назначению врача. При беременности рентгеновское исследование не проводится. Осложнений рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта нет.

Методика рентгенологического исследования пищевода

Рентгеноскопия пищевода. Метод позволяет выявлять двигательные нарушения органа и его многие болезни – пороки развития, язвы, опухоли, сужения просвета, дивертикулы.

Оно является частью исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и должно проводиться только после тщательного изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей.

Такой порядок рентгенологического исследования исключает возможность пропустить патологические изменения в этих органах, заполнив их слишком большим количеством бариевой взвеси. Во всех случаях ему предшествует обзорное исследование грудной клетки и брюшной полости, при котором оценивают состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок, имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных полей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка.

При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищевода, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового пузыря желудка.
Далее с помощью одного — двух глотков бариевой взвеси определяют проходимость пищевода и затем обычным способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. После этого проводят детальное рентгенологическое исследование акта глотания и пищевода.

Рентген анатомия пищевода

У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и бел искусственного контрастирования не видны. У детей и стариков в просвете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой оболочки или в результате нескольких пустых глотков.

При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой проекции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная между передней поверхностью позвоночника и воздушным столбом трахеи. Ширина этой тени меньше диаметра трахеи или тела прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяжении.
В области глоточно-пищеводного перехода в толще превертебральных мягких тканей нередко можно наблюдать обызвествление перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При наличии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого сфинктера становится видимым на уровне CVI.

На шее в составе превертебральных тканей можно видеть более прозрачную узкую полоску, отображающую жировую ткань, находящуюся позади глотки и пищевода. Обызвествления, расположенные позади этой полоски не следует принимать за инородные тела.

Методика рентгенологического исследования желудка

Рентгеноскопия желудка. Есть ряд заболеваний, где этот метод является решающим и дает больше информации, чем гастроскопия. Это такое грозное осложнение язвенной болезни как стеноз привратника; дивертикулы желудка и 12-перстной кишки; относительно редкая скиррозная форма рака желудка; ригидный хронический гастрит.

Контрастное рентгенологическое исследование желудка относится к старейшим завоеваниям рентгенологии. Более 80 лет назад были предприняты первые попытки использовать для искусственного контрастирования желудка сернокислый висмут и висмутовый завтрак. За прошедшие десятилетия в развитие современной методики рентгенологического исследования неоценимый вклад внесли многие ученые.

С момента открытия рентгеновских лучей и до наших дней с успехом используют «стандартное» по P. Porcher (1952) рентгенологическое исследование желудка, включающее рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положениях больного. Однако современная рентгенография значительно отличается от той, которую применяли в 40—50-х годах.

Рентгенография сегодняшнего дня это большие серии высококачественных рентгенограмм, выполненных при очень коротких (доли секунды) экспозициях и характеризующихся достаточно большой резкостью получаемого изображения, которые обладают необходимой разрешающей способностью и, следовательно, широкими диагностическими возможностями.

Номенклатура частей желудка

Названия отделов желудка в анатомии и рентген анатомии в связи с изложенным выше не во всем совпадают, что необходимо учитывать, пользуясь литературой смежных специальностей. В дополнение к анатомической номенклатуре в рентгенологии выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трети тела, синус — нижний участок тела клиновидной формы, вершина которого находится в области угловой вырезки, препилорический отдел — дистальный отрезок пилорической части шириной 3—5 см, заканчивающийся сфинктером привратника.

Изменяются термины: пилорическую (привратниковую) часть называют «антральный отдел», угловую вырезку — «угол желудка». Общепризнанным является объединение кардиального отдела свода, субкардиального отдела и прилегающих к ним передней и задней стенок, малой и большой кривизны в единое понятие — «верхний (проксимальный) отдел» желудка.
Появляется понятие — желудочный пузырь. Нередко при обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости желудок виден без искусственного контрастирования. Этому способствует постоянное присутствие в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре, количество которого изменяется в широких пределах нормы.
В вертикальном положении обследуемого воздух образует желудочный пузырь, а в горизонтальном — перемещается, согласно физическим законам, в наиболее высоко расположенную часть желудка. Так в горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный отдел, в результате чего они становятся видимыми. В некоторых случаях видна стенка желудка, чаще в поперечном сечении.
Необходимым условием для этого является значительный перегиб верхних отделов желудка кзади, например у гиперстеника. В этих случаях в прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желудка в левом подреберье определяется тень в виде плотного образования округлой или неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.

Методика рентгенологического исследования тонкой кишки

Рентгеноскопия тонкой кишки. Рентгенологическое исследование тонкой кишки дает возможность оценить двигательную активность тонкой кишки и ее строение. Рентгенологически выявляются признаки воспалительных заболеваний тонкой кишки, опухолей, дивертикулов.

Тонкая кишка — наиболее важный отдел пищеварительного тракта, где происходят основные процессы пищеварения и всасывания. Она является жизненно необходимым органом, выключение функции которого при развитии патологического процесса или вследствие резекции неминуемо приводит к смертельному исходу.
Тонкая кишка — самый длинный отрезок пищеварительного тракта, длина его у взрослого достигает 5—6 м, однако в рентгенологическом отображении тонкая кишка за счет тонического сокращения выглядит короче и обычно не превышает 4 м.

Необходимо учитывать также индивидуальные колебания длины, которые могут варьировать от 4 до 9 м. Тонкая кишка продолжается от отверстия привратника до илеоцекального отверстия и ограничена сфинктером привратника и илеоцекальным клапаном.

Кишка делится на три части: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

Методика рентгенологического исследования толстой кишки

Рентгеноскопия толстой кишки. Чаще всего применяется исследование с бариевой клизмой (ирригоскопия). Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки.

В последние годы в связи с широким использованием эндоскопических методов исследования рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта стали проводить реже, но при ряде болезней они являются решающими для их распознавания.

В настоящее время все исследователи единодушны во мнении, что для более ранней диагностики заболеваний толстой кишки целесообразно применять комплексное исследование (рентгенологическое и эндоскопическое).

Рентгенологическое и эндоскопическое исследования следует считать дополняющими друг друга, причем необходимость их сочетанного применения должна определяться конкретными условиями. Ректороманоскопия должна предшествовать колоноскопии и рентгенологическому исследованию.

Контрастное исследование толстой кишки — старейший метод рентгенодиагностики. Первые попытки ввести контрастное вещество в толстую кишку с помощью клизмы (ирригоскопия), относятся к далекому прошлому. Первоначально это была методика тугого заполнения с весьма ограниченными диагностическими возможностями.

Решающий перелом произошел в начале 30-х годов, когда в практику вошли методика двойного контрастирования и методика изучения рельефа слизистой оболочки толстой кишки. В последующие десятилетия в разработке метода и практическом его использовании приняли участие ряд исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом.

Особое значение в совершенствовании методики контрастного исследования толстой кишки с помощью клизмы сыграло применение танина. Таким образом, в это время основным методом контрастного рентгенологического исследования, как и в предыдущие годы, является контрастирование толстой кишки с помощью клизмы.

В последующие годы видоизмененная методика двойного контрастирования (A. Fischer) как компонент классического исследования в сочетании с использованием танина вошла в широкую клиническую практику.

В 70—80-е годы в нашей стране в практической диагностике, кроме контрастной клизмы, начали применять париетографию и пневмоколонографию. В 1958 г. S. Welin разработал методику исследований толстой кишки с применением одномоментного (первичного) двойного контрастирования в модификации автора, которая нашла многих сторонников.
В 1976 г. S. Welin обобщил результаты исследований с применением этой методики.

Эндоскопия органов ЖКТ

Эндоскопия — наука о методах исследования внутренних полостей человеческого тела при помощи эндоскопа.

Эндоско́п (от др.-греч. ἔνδον — внутри и σκοπέω — смотрю) — группа оптических приборов различного назначения. Различают медицинские и технические эндоскопы. Медицинские эндоскопы используются в медицине для исследования и лечения полых внутренних органов человека (пищевод, желудок, бронхи, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, женские репродуктивные органы, почки, органы слуха), а также брюшной и других полостей тела.

Эндоскопы вводят через естественные отверстия тела (например, при гастро-, бронхо-, ректо-, гистеро-, цистоскопии) или через операционные разрезы (например, при лапароскопии или медиастиноскопии).

Медицинские эндоскопы применяются в гастроэнтерологии (гастроскопы и др.), хирургии (лапароскопы и др.), пульмонологии (бронхоскопы), оториноларингологии (синускопы и др.), урологии (цистоуретроскопы и др.), гинекологии (гистероскопы), проктологии (ректоскопы и др.), травматологии (артроскопы), нейрохирургии, при хирургическом лечении некоторых сосудистых заболеваний и др.

Виды современных эндоскопов

Современные эндоскопы подразделяют на жёсткие эндоскопы (лапароскопы и др.)  и гибкие фиброскопы (например, эзофагогастроскопы), которые относятся к приборам волоконной оптики. С помощью последних можно осмотреть и те органы, которые при использовании жёстких эндоскопов остаются недоступными для осмотра (например, двенадцатиперстная кишка).

В настоящее время гибкие фиброскопы больших диаметров вытесняются видеоэндоскопами, которые снабжаются миниатюрными видеокамерами на дистальном конце и передают информацию в электронном виде. Такие приборы дают существенно более высокое качество изображения, чем фиброскопы.

Оптические системы фиброскопов (эндоскопов с волоконной оптикой — по терминологии российских стандартов) состоят из большого количества стеклянных волокон (световодов) диаметром 0,01-0,02 мм по которым и передается изображение за счёт явления полного внутреннего отражения на границе раздела сред.

Изобретение и распространение эндоскопов обусловило возможность не только осмотра органа, но и прицельного проведения биопсии и хирургических вмешательств (удаление инородных тел, полипов, коагуляция кровоточащих сосудов и т. д.). Современные эндоскопы позволяют проводить исследования, уменьшая вероятность и тяжесть осложнений.

Виды эндоскопических диагностических и лечебных процедур органов ЖКТ

Гастроскопия (фиброгастродуоденоскопия)— осмотр желудка, операции на поверхности желудка.

Колоноскопия (фиброколоноскопия) — осмотр всей толстой кишки (до баугиниевой заслонки).

Лапароскопия — осмотр и операции на органах брюшной полости.

Ректоскопия (ректороманоскопия) — осмотр прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20-30 см от заднего прохода.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа. ФГДС - высокоинформативный метод визуальной диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Разновидности ФГДС. ФГДС классифицируется на следующие типы: лечебной или диагностической, а по срочности ее проведения — плановой или экстренной.

Показание. Гастроскопию назначают, в случае необходимости детального изучения слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода. Гастроскопия применяется для диагностики дуоденита, эзофагита, гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или желудка, а также при подозрении на опухоли или кровотечения из этих органов.

Методика проведения. Для уменьшения неприятных ощущений проводят местную анестезию - зев обрабатывается лидокаином в форме спрея. Далее пациента просят зажать зубами нагубник, через который трубка эндоскопа вводится в рот, затем просят сделать глоток, во время которого врач вводит гастроскоп в пищевод. Во время проведения исследования для уменьшения рвотных позывов и неприятных ощущений пациенту рекомендуется спокойно и глубоко дышать.

Врач рассматривает поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При необходимости проводится фото- или видеосъёмка и запись изображения. По показаниям может быть проведена биопсия или трансэндоскопическая рН-метрия. Также по показаниям проводят лечебные манипуляции: остановку кровотечения, удаление полипов, введение лекарственных средств.

Диагностическая гастроскопия продолжается не более 5-10 минут. Если во время исследования проводят какие либо манипуляции, то процедура может продолжаться в течение 20-30 минут. Некоторые пациенты после исследования отмечают неприятные ощущения в горле. Как правило, подобные ощущения проходят самостоятельно в течение 24-48 часов.

Подготовка к исследованию. Гастроскопия проводится строго натощак, исключается прием пищи и жидкости за 8-10 часов до проведения исследования.

Колоноскопи́я

Колоноскопи́я визуальный осмотр нижних отделов пищеварительного тракта изнутри. Осматривается вся толстая кишка: от заднего прохода до места перехода тонкой кишки в толстую (120—152 см от общей длины) с помощью специального аппарата – колоноскопа, представляющего собой гибкий эластичный управляемый зонд, который вводится через задний проход в положении лежа на левом боку. Какого-либо специального обезболивания для этого исследования не требуется. Иногда возможно его выполнение под наркозом. Колоноскопия дает возможность визуально диагностировать такие заболевания, как образование язвы, полипы и др., Через колоноскоп успешно удаляются полипы и некоторые другие опухоли пищеварительного тракта, извлекаются инородные тела, производится остановка кишечных кровотечений. Колоноскопия позволяет удалять полипы размером в 1 мм и меньше.

Колоноскопия не рекомендуется для пациентов с активной стадией язвенного колита или болезни Крона, чтобы избежать перфорации толстой кишки.

Подготовка к исследованию.

Перед исследованием за 3-4 дня желательно перейти на безшлаковую диету (ограничить мясо, овощи, фрукты, хлеб).

Днем, накануне исследования в 15.00 часов выпить 30-40 мл касторового масла (2-3 столовые ложки).

Накануне исследования не ужинать!

Накануне исследования в 20.00 и 22.00 часа – клизмы по 1,5 литра воды комнатной температуры каждая.

В день исследования в 07.00 и 08.30 такие же две клизмы.

В день исследования можно выпить стакан чая с сухариком.

Альтернативной подготовкой является подготовка кишечника с помощью ФОРТРАНСА (сладковатый порошок разводится: 1 пакетик на 1 литр воды). Необходимо выпить 3-4 литра раствора (3-4 пакетика), начиная с 16-18 часов накануне исследования по стакану каждые 15-20 минут.

Виртуальная колоноскопия — разновидность колоноскопии в 2D/3D формате, реконструируемая из результатов компьютерной томограммы (КТ) или ядерно-магнитной резонансной томографии (ЯМРТ) и относящаяся к полностью не инвазивным диагностическим методикам. На данный момент существуют споры относительно диагностических возможностей виртуальной колоноскопии. К тому же, виртуальная колоноскопия не позволяет проводить терапевтические манипуляции, такие как биопсия и удаление полипов/опухолей, и выявлять повреждения размером до 5 мм.

Выявление Helicobacter pylori.

Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики Н.pylori-инфекции до лечения - первичная диагностика, и после проведения противохеликобактерной терапии - контроль эффективности выбранной схемы лечения.

Диагностика Helicobacter pylori может быть выполнена при помощи инвазивных и неинвазивных методик. Инвазивные методики более достоверны. Следует помнить, что достоверность тестов зависит от выбранного метода и используемых методик и реактивов.

Золотым стандартом достоверности диагностики признано морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка.

Инвазивные тесты (биопсия):

Для этих исследований необходимо проведение ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. При ФГДС забирают четыре биоптата (по 2 из антрального отдела и тела желудка), а затем применяют три метода выявления H. pylori.

Бактериологическое исследование на наличие хеликобактериоза (выявление H.pylori)

Представляет собой посев биоптата слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на дифференциально-диагностическую среду с целью выделения чистой культуры Н.pylori.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификации) специфической области ДНК-мишени в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы, дезоксинуклеотидтрифосфатов, соответствующего солевого буфера и олигонуклеотидных затравок-праймеров, которые определяют границы амплифицируемого участка.

В мире накоплен обширный клинико-лабораторный опыт по использованию метода ПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления ДНК Н.pylori в биопсийном материале. Высокие показатели чувствительности и специфичности ПЦР делают этот метод во многом революционным в лабораторной диагностике.

Метод основан на выявлении бактериальных тел в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка. Мазки окрашиваются по методу Романовского-Гимзы.

Бактерии располагаются в слизи, имеют спиралевидную или S-образную формы. Помимо Н.pylori выявляется также клеточная инфильтрация, представленная лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками и эозинофилами. По преобладанию тех или иных клеток можно приблизительно судить об активности и выраженности воспаления.

Цитологическое исследование позволяет выявить наличие пролиферативных процессов, метаплазии и дисплазии, а также оценить степень их выраженности. Можно обнаружить и неопластические изменения, но этот метод недостаточно информирует о структурных изменениях слизистой оболочки желудка.

В странах дальнего зарубежья этот метод не используется из-за его очень низкой чувствительности, которая составляет в среднем 18-20%. Н.pylori в цитологических препаратах можно выявить только в случае максимального обсеменения слизистой оболочки.

 Морфологический метод (золотой стандарт)

Заключается в окраске бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старии, Генте.

Это наиболее объективный метод диагностики Н.pylori инфекции, так как позволяет обнаружить возбудителя этой инфекции, определить положение бактериальных тел в слизи, покрывающей слизистую оболочку желудка, наблюдать взаимоотношение Н.pylori с апикальной мембраной эпителиоцитов, а также определить пути взаимодействия микроба с тканями макроорганизма.

Биохимический метод (уреазный тест)

Представляет собой определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки путем помещения его в жидкую гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

Неинвазивные тесты

Иммунологические методы - определение антител к H.pylori в крови

Антитела класса IgG начинают вырабатываться через 3 - 4 недели после инфицирования, вслед за IgM антителами, которые исчезают через несколько недель после первого контакта с возбудителем инфекции. Инфекция H.Pylori обычно не проходит сама по себе, патологический агент может присутствовать в течение всей жизни человека. IgG выявляются в сыворотке крови многие годы, являясь индикатором инфицирования. Высокие титры антител к H.pylori в крови сохраняются некоторое время после ликвидации микроорганизма.

Отсутствие специфических IgG позволяет с высокой степенью достоверности отвергнуть диагноз H.pylori-ассоциированного гастрита или язвы, хотя их присутствие не является абсолютным доказательством данного заболевания.

Антитела класса IgA появляются спустя некоторое время после контакта с H. Pylori. Этот тип антител (секреторные антитела), характерен больше для слизистых оболочек, где они образуются локально и обеспечивают местную защиту. IgA не всегда обнаруживаются в крови. Положительные результаты по IgA к H.Pylori хорошо коррелируют с активностью гастрита, считается, что повышенный титр IgA может выполнять роль маркёра хронической инфекции.

Уреазный дыхательный тест

Основан на способности бактерии синтезировать фермент уреазу. Тест состоит в следующем: пациенту предлагается выдохнуть в пробирку воздух после кратковременной задержки дыхания. Пробирку после выдоха сразу закупоривают. Затем пациент выпивает слабый раствор мочевины, обогащенной природным нерадиоактивным изотопом углерода 13С (концентрацию подбирают из расчета 1 мг на 1 кг веса пациента) и через полчаса выдыхает вновь в другую пробирку. Уреаза разлагает мочевину до углекислого газа и аммиака. СО2 (углекислый газ) попадает в кровь и затем выводится из организма через легкие. По результатам изотопного анализа двух проб газа до и после приема мочевины на масс-спектрометре можно определить присутствие избыточного изотопа углерода (13С) в выдохе, а значит и наличие бактерии Helicobacter Pylori.

Уреазный дыхательный тест абсолютно безвреден и исключает перенос инфекции от врача к пациенту. Тест позволяет определить и степень инфицированности. В 1998 году Маастрихтским соглашением дыхательный тест был признан "золотым стандартом" в диагностике Helicobacter Pylori.

ПЦР - диагностика H.pylori в фекалиях

Представляет собой исследование образцов кала методом ПЦР с целью обнаружения H.pylori.

К преимуществам данного теста можно, прежде всего, отнести его неинвазивность, простоту и быстроту выполнения. Тест-система на основе ПЦР, позволяет верифицировать ДНК H.pylori в кале у детей и взрослых. Чувствительность метода ПЦР-диагностики H.pylori в кале у взрослых составила 91,1%.

Диагностика эрадикации инфекции

Эрадикация - полное уничтожение бактерии Helicobacter pylori (H.pylori) в желудке и 12-перстной кишке. Диагностика эрадикации Н.pylori (оценка адекватности проведенной противохеликобактериальной терапии) направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori.

Обязательны следующие условия проведения диагностики:

Кишечная диспепсия – собирательный термин для обозначения расстройств пищеварения преимущественно функционального характера, возникающих вследствие недостаточного выделения пищеварительных ферментов  или нерационального питания (диспепсия алиментарная).

В патогенезе диспепсия имеют значение неполное расщепление пищевых веществ, обусловленное их избыточным поступлением в желудочно-кишечный тракт или недостаточным выделением пищеварительных ферментов, а также образование большого количества токсических веществ (аммиака, индола, скатола, низкомолекулярных жирных кислот сероводорода и др.) Токсические вещества, поступающие в кровь, обусловливают интоксикацию. Кишечная диспепсия может сопровождать заболевания желудка, поджелудочной железы, печени.
Виды кишечных диспепсий:

Бродильная кишечная диспепсия связана с чрезмерным употреблением в пищу углеводов (сахара, меда, мучных продуктов, фруктов, винограда, гороха, бобов, капусты и т. д. ), а также при употреблении бродильных напитков (кваса или пива), в результате чего в кишечнике появляются реакции брожения. Проявляется бродильная диспепсия урчанием в животе, вздутием живота, выделением большого количества газов, частым, слабо окрашенным жидким пенистым стулом с кислым запахом. При копрологическом исследовании определяется большое количество крахмальных зерен, кристаллов органических кислот, клетчатки, йодофильных микроорганизмов. Реакция кала резко кислая.  

Гнилостная диспепсия появляется тогда, когда человек питается в основном белковыми продуктами. Особенно много белка содержится в свином и бараньем мясе. Эти виды пищи медленно перевариваются в кишечнике. Иногда гнилостная диспепсия возникает вследствие использования в пищу несвежих мясных продуктов. При гнилостной диспепсии в чрезмерных количествах образуются продукты гниения (диметилмеркаптан, индол, скатол, сероводород и др.) раздражающие рецепторы слизистой оболочки кишечника и вызывающие ускорение кишечной перистальтики.  Клинические проявления: Могут наблюдаться явления интоксикации: головные боли, повышение температуры, плохое самочувствие, ухудшение настроения, незначительные боли в животе, вздутие живота, жидкий стул до 3-5 раз в день с отхождением зловонных газов. Иногда упорные поносы (стул до 10—14 раз в сутки). Испражнения темного цвета с гнилостным запахом. Реакция кала из-за образования значительного количества аммиака резко щелочная. При микроскопическом исследовании кала находят много непереваренных мышечных волокон.

Жировая диспепсия обусловлена чрезмерным употреблением медленно перевариваемых, особенно тугоплавких, жиров (свиной, бараний). При жировой диспепсии испражнения светлые, обильные, с жирным блеском, нейтральной или щелочной реакции. Копрологическое исследование обнаруживает в них большое количество непереваренного нейтрального жира (в виде капель), кристаллов жирных кислот и их нерастворимых солей (мыл).

Смешанная диспепсия: Нередко наблюдается сочетание всех видов диспепсии (например, при сочетании хронического атрофического гастрита с энтеритом).

Лечение. Диета № 4 и 4а. Заместительная терапия (натуральный желудочный сок, фестал, панзинорм), витамины группы В. При наличии болевого синдрома – холинолитики (платифиллин, атропин, ганглерон), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа). Могут применяться препараты, повышающие защитные силы организма (экстракт алоэ, аутогемотерапия, дробные переливания крови). Курортное лечение: Ессентуки, Пятигорск.

Синдром раздраженной толстой кишки

Синонимы: кишечная колика, слизистый колит, псевдомембранозный колит, слизистая колика. Кишечная колика – распространенное заболевание. Встречается примерно у 40% гастроэнтерологических больных.

Этиология и патогенез не выяснены. Полагают, что нервный стресс или патология других органов, в частности, печени или поджелудочной железы, могут вызывать функциональные изменения в толстом кишечнике. Большую роль играют аллергические и аутоиммунные процессы, состояние кишечной микрофлоры, изменения эндокринной системы.

Для данного синдрома характерны внезапно появляющиеся нерегулярные приступообразные колющие боли в животе. Боли без четкой локализации носят различный по интенсивности и продолжительности характер и могут сочетаться с поносами или запорами. Стул содержит большое количество слизи или слизистых пленок.

При микроскопии в слизи обнаруживают эозинофилы. Больные отмечают метеоризм, непереносимость некоторых продуктов. Диагноз кишечной колики устанавливается только после исключения органических поражений толстой кишки. Заболеванию чаще подвержены лица молодого и среднего возраста с признаками вегетативной дистонии.

Распознавание базируется на основании типичного болевого приступа с отхождением стула с примесью слизи. При пальпации живота определяются спазмированные отделы кишечника. При ирригоскопии обнаруживают множественные ассиметричные сокращения, спастические сужения в различных участках толстой кишки. При эндоскопии слизистая оболочка кишки гиперемирована, отечна, покрыта слизью.

Во время приступа лечение заключается в соблюдении постельного режима, диета с исключением раздражающих продуктов. Местно применяется тепло. Показано применение спазмолитических, десенсибилизирующих и седативных средств.

Синдром повышенной секреции желудка

Усиление секреторной деятельности желудка проявляется в увеличении общего количества выделяемого желудочного сока (hypersecretio),  и в увеличении содержания в нем соляной кислоты (hyperaciditas). Для этого синдрома характерны следующие проявления: приступообразные боли в подложечной области, изжога, кислая отрыжка, часто повышенный аппетит, спастические запоры.

Синдром чаще наблюдается при язвенной болезни. При этом если боли возникают рано (0,5-1 час после еды) и локализуются слева от белой линии живота, можно полагать, что имеется язва малой кривизны желудка.

Если боли локализуются справа от белой линии живота и появляются через 2-3 часа после еды, особенно если появляются «голодные», «ночные» боли, то следует думать о язве привратника или двенадцатиперстной кишки.

Синдром пониженной секреции желудка

Развивается в результате атрофических изменений слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточности (hyposecretio, hypoaciditas, anaciditas). При этом синдроме отмечаются желудочная диспепсия – неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы.

При длительном течении – похудание, гипопротеинемия, симптомы полигиповитаминоза, нередко выраженного гипокортицизма, недостаточности других эндокринных желез (общая слабость, импотенция и др.), нормохромная или железодефицитная анемия. Часто возникает сопутствующий энтерит, кишечный дисбактериоз, панкреатит, холецистит.

Фракционный метод дуоденального зондирования

Этот метод позволяет изучить время отдельной фракции с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции.

1 фаза: Определяют объем желчи, полученной с момента введения зонда в двенадцатиперстную кишку до введения раздражителя (20-30 мин.). Обычно за это время получают 15-40 мл желчи. Если полученное свыше 45 мл желчи, то говорят о ее гиперсекреции. При гипосекреции желчи менее 15 мл.

2 фаза «время закрытого сфинктера Одди»: Эта фаза соответствует времени от введения через зонд раствора магния сульфата до появления из зонда новой порции желчи. В норме она длится 2-6 минут и характеризует функцию сфинктера Одди. Удлинение времени 2-й фазы свидетельствует о гипертонусе сфинктера или о наличии механического препятствия. При гипотонии сфинктера желчь начинает выделяться через 1-2 минуты.

3 фаза: Длится от начала расслабления (открытия) сфинктера Одди до появления из зонда пузырной желчи (в норме 3-4 мин, в течение которых выделяют 3-5 мл желчи). Первые 3 фазы составляют порцию А дуоденального содержимого.

4 фаза характеризуется выделением пузырной желчи (порция В).  У здоровых людей за 20-30 мин. выделяется 30-60 мл темно-коричневой желчи. Выделение очень густой темной желчи свидетельствует о ее застое при дискинезии желчных путей. Если количество желчи больше 60 мл, то можно думать о наличии гипо- и атонической дискинезии («застойный» желчный пузырь).

5 фаза «время печеночной желчи»: У здоровых людей эта фаза длится 20-30 мин., в течение которых выделяется 15-20 мл желчи янтарного цвета (порция С).




Возможно эти работы будут Вам интересны.

1. РЕФРАКТОМЕТРИЯ. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛИЗА

2. Физические методы исследования

3. Методы исследования социализации личности

4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА

5. Методы исследования молекулярно-генетических маркеров

6. Методы исследования систем управления: состав характеристики

7. Научные исследования массовой коммуникации: направления и методы

8. Методы исследования и экологическое состояние природной среды Речицкого района

9. Методы приготовления микрошлифов для исследования структуры с помощью светового микроскопа

10. Методология – научные методы исследования, основанные на теории научного познания мира