Ангина. Острый тонзиллит, неуточненный
Работа добавлена: 2016-07-25





Ангина

Код протокола: PN-T-001

Код (коды) по МКБ-10:

03 Острый тонзиллит.

03.9 Острый тонзиллит, неуточненный

Определение: Острый тонзиллит (ангина) – это инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин, вызываемое стрептококками (β-гемолитический стрептококк гр. А) или стафилококками (золотистый стафилококк), реже другими микроорганизмами: (аденовирусы чаще у детей, палочки, спирохеты, грибы).

В мировой отоларингологической практике (особенно в Европе) используется определение хронического тонзиллита с дополнениями, которые объясняют клиническую особенность его течения, как, например, возвратный или рецидивирующий, тонзиллит, рассматривающийся как проявление иммунодефицитного состояния.

Классификация:

Острые

1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно - пленчатая.

2. Вторичные:

а) при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное - токсической алейкии.

Хронические

1. Неспецифические:

а) компенсированная

б) некомпенсированная

2. Специфические: при инфекционных гранулемах - туберкулезе, сифилисе.

Факторы риска: переохлаждение, ОРЗ, ОРВИ, грибковые заболевания в анамнезе хр. тонзиллит, и другие хр. заболевания носоглотки, аденоиды, при которых нарушается носовое дыхание, гнойные воспалительные процессы полости носа и придаточных пазух (гайморит), кариес зубов. Снижения иммунитета, систематическое попадание различных раздражающих веществ (дым, пыль, алкоголь), общее и местное, интоксикация, нерациональное питание, неблагоприятные условия быта и труда.

Диагностические критерии:

Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

Обязательный симптом первичных ангин – появление болезненного регионарного лимфаденита: увеличиваются лимфатические узлы, расположенные впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (тонзиллярные, ангулярные), при пальпации они легко смещаются.

Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах. При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются. При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки. При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом.

При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза ( контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит)

2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мазок из зева с диагностической целью.

Тактика лечения:

устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния.

В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим. Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно - растительная. Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол 500 мг в таблетках или сироп 2,4% 2-3 раза в день, ибупрофен 0,2 г 3-4 раза в день коротким курсом) Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А.Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней. Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь. В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов:

цефалексин по 750 мг 2 раза в день в течение 7- дней. Препаратом выбора также является антибиотик местного действия – грамицидин и/или комбинированный препарат грамицидина с лидокаином по 3 мг 4 раза в день, курс – 5-6 дней.

Гипосенсибилизирующая терапия: кетотифен 0,5-1мг капсулы или таблетки 2 раза в день, сублингвальные таблетки: фарингосепт, полоскания (отвары трав, растворы антисептиков, растворы фурациллина, хлорида натрия в теплом виде).

11. Перечень основных медикаментов:

1. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг

2. *Ибупрофен 0,2 г, табл

3. *Ампициллин 500мг, табл

4. *Эритромицин 500мг, табл

5. **Цефалексин суспензия для приема внутрь 125 мг; 250 мг/5 мл

6. Раствор фурациллина, фарингосепт

Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания)

Перечень дополнительных медикаментов:

1. **Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконе 1 200 000ЕД, 2 400 000 ЕД

2. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг,

875 мг/125 мг

3. Грамицидин табл. для рассасывания 1,5 мг

Показания для госпитализации:

Перевод на стационарный этап лечения: при выраженном воспалительном процессе, развитии осложнений.

Индикаторы эффективности лечения: устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния.

ОРВИ, ОРЗ, ринит, назофарингит

Код протокола: PN-T-006

Код (коды) по МКБ-10:

J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа

J11 Грипп, вирус не идентифицирован

J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации

J00 Острый назофарингит (насморк)

J06.8 Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации J04 Острый ларингит и трахеит

Определение:ОРВИ - инфекционные заболевания верхних дыхательных путей вызванные вирусами характеризуются воспалением слизистой оболочки, которое может распространяться от полости носа до нижних отделов дыхательной системы, за исключением альвеол.

Помимо общего недомогания, возникают и местные симптомы, характерный для различных синдромов: боль в горле (фарингит), насморк (типичная простуда), заложенность носа, чувство давления и боль в области лица (синусит), кашель (бронхит). К возбудителям этих заболеваний относятся вирусы более 200 видов (включая 100 разновидностей риновирусов) и бактерии нескольких видов.

ОРЗ - острое респираторное заболевание.

Ринит - воспаление слизистой оболочки носа.

Острый ринит - острое катаральное воспаление слизистой оболочки носа, сопровождающееся чиханием, слезотечением и обильной секрецией водянистой слизи, обычно вызываемое вирусом.

Аллергический ринит – ринит, связанный с сенной лихорадкой (поллинозом).

Атрофический ринит – хронический ринит с истончением слизистой оболочки носа, часто сопровождается образованием корок и дурно пахнущими выделениями.

Казеозный ринит – хронический ринит, характеризующийся заполнением полостей носа дурно пахнущей, похожей на сыр, субстанцией.

Эозинофильный неаллергический ринит – гиперплазия слизистой оболочки носа с повышенным содержанием эозинофилов, не связанная контактом со специфическим аллергеном.

Гипертрофический ринит – хронический ринит с гипертрофией слизистой оболочки.

Пленчатый ринит – хроническое воспаление слизистой оболочки носа, сопровождаемое образованием фибринозных корок.

Гнойный ринит – хронический ринит с обильным гнойным отделяемым.

Вазомоторный ринит – набухание слизистой оболочки носа без инфицирования или аллергии.

Назофарингит – воспаление слизистой оболочки области хоан и верхнего отдела глотки.

Неприятные ощущения в носоглотке (жжение, покалывание, сухость), головная боль в затылке, затрудненное носовое дыхание, гнусавость, скопление слизистого отделяемого, которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. У взрослых назофарингит протекает без повышения температуры тела.

Делится на острый, хронический и неспецифический назофарингиты ( при дифтерии, менингите). Необходимы исследования на дифтерийную палочку и стафилококки (мазок из зева и носа).

Классификация:

ОРВИ

1. По этиологии чаще других возбудителей аденовирусы, респираторно – синцитиальные вирусы, риновирусы, коронавирусы, вирус гриппа, парагриппа.

2. По особенностям поражений органов и осложнений (отит, ларингит, пневмония, менингит и т.д.).

3. По тяжести состояния больного.

ОРЗ делятся на две группы: вирусную и бактериально-смешанной этиологии.

1 группа - ОРВИ.

2 группа - Бактериальные и вторичные вирусно-бактериальные воспаления верхних дыхательных путей

Факторы риска:

Переохлаждение, курение, контакт с больными, наличие острозаболевших в ближайшем окружении (на работе, дома) эпидемия гриппа и других вирусов, преимущественно осеннее-зимняя сезонность, неблагоприятные жилищные условия (скученность, антисанитария и т.д.) воздействие неблагоприятных метеофакторов, пыли, газов, пыльцы различных растений, застойная гиперемия слизистой оболочки полости носа при алкоголизме, хронические заболевания сердца, сосудов, почек.

Для ОРЗ:

1.наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, ринофарингит, бронхит)

2.простудные факторы (охлаждения, сквозняки, промокшая обувь, одежда).

Для вазомоторного ринита: измененная реактивность организма, функциональные сдвиги в эндокринной, ЦНС и вегетативной нервной системе.

Диагностические критерии:

Признаки острого инфекционного поражения преимущественно верхних и, в меньшей степени, нижних дыхательных путей при отсутствии синдрома уплотнения легочной паренхимы и лейкоцитоза в периферической крови.

Грипп

- характерный эпиданамнез;

-острое внезапное начало;

-преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса( высокая лихорадка, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома;

- жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечностях, потливость;

-в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита, трахеита (заложенность носа, покашливание), «вирусный зев»;

-быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы (блокада носового дыхания, сухой кашель, гиперемия и мелкая зернистость слизистой оболочки зева) к вирусно-бактериальной.

Парагрипп:

- установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

- инкубация чаще составляет 2-4 дня;

- сезонность- конец зимы, начало весны;

- начало болезни может быть постепенным;

- течение вялое, у взрослых нетяжелое с относительно большей обшей продолжительностью болезни;

- температурная реакция чаще не превышает 38.С

- проявления интоксикации выражены слабо;

- катаральный синдром возникает рано. Характерны охриплость голоса, упорный сухой кашель.

Респираторная инфекция:

- установление групповой заболеваемости в коллективах, семейных очагах;

- инкубация 2-4 дня;

- сезонность преимущественно зимне-весенняя;

- начало болезни острое;

- ведущий симптомокомплекс - интенсивный ринит;

-иногда развиваются признаки ларинготрахеита (осиплость голоса, непродуктивный кашель);

- температурная реакция не постоянная, интоксикация выражена умеренно;

-течение чаще острое, продолжительность болезни составляет 1-3 дня;

Аденовирусная инфекция:

- установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

- инкубация 5-8 дней

- преимущественный сезон- летнее- осенний период;

- возможность заражения не только воздушно – капельным, но и фекально-оральным путем;

- начало болезни острое;

- характерно сочетание экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, трахеи.

-основной симптомокомплекс - фарингоконъюктивальная лихорадка

- проявления интоксикации чаще умеренные,

-характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита

- возможность диареи( у маленьких детей), увеличение селезенки, реже печени;

- течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7-10 дней

Респираторно- синцитиальная инфекция

- относят к высококонтангиозным ОРВИ; установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

- продолжительность инкубации 3-6 дней;

- сезонность холодное время года;

- у взрослых протекает легко, с постепенным началом, слабовыраженными проявлениями интоксикации, субфебрильной температурой, нерезковыраженными признаками трахеобронхита;

- характерен упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;

- выраженные проявления дыхательной недостаточности

- часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией;

Риновирусная инфекция:

- установление групповой заболеваемости;

- инкубация 1-3 дня;

- сезонность - осенне-зимняя;

- начало острое, внезапное;

- течение легкое

- температурная реакция,;

- ведущее проявление- ринит с обильным серозным, в дальнейшем слизистым отделяемым

Характерны: боль в горле, насморк, заложенность носа, чувство давления и боль в области лица, кашель.

В случае острого вирусного ринита отмечаются: недомогание, утомляемость, чихание, незначительное повышение температуры и реже, – головная боль, охриплость. В течение первых суток отмечаются слизистые выделения из носа, затем – гнойные.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (характерный эпиданамнез, контакт с больным и др.)

2. Объективное обследование (данные осмотра)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Лечение больных с легким и средней тяжести течением болезни проводят в домашних условиях. Больных изолируют на дому. Ухаживающие лица должны пользоваться марлевыми масками.

Немедикаментозные средства лечения заключаются в использовании различных тепловых процедур: паровые ингаляции, горячие ножные и общие ванны, прогревания в бане и сауне, теплые укутывания и обильное горячие питье – чай, горячее молоко с содой и медом, теплые фруктовые соки.

Медикаментозное лечение: наиболее эффективны как профилактическое средство, противовирусные препараты в период лихорадки назначают римантадин 0,3 г в 1-ые сут. 0,2 г во 2-ые и 0,1 г в последующие дни, интерферон-альфа 2 а, бета 1, альфа 2 в виде порошков для ингаляции и закапывания в носовые ходы, оксолиновая мазь 0,25% в носовые ходы и веки 3-4 раза в день, при наличии температуры: назначают наиболее безопасный парацетамол 500 мг 2-3 раза в день до 4-х дней, ацетилсалициловая кислота-500мг 2-3 раза в день до 3-х дней. Обильное теплое питье. Лечение антибиотиками взрослых с неспецифической инфекцией верхних дыхательных путей не ускоряет выздоровление и не рекомендуется.

При остром вирусном рините показан покой. Назначается парацетамол, 0,5-1 г внутрь каждые 4-6 ч, но не более 4 сут, или аспирин, 0,325-1 г внутрь каждые 4-6 ч, но не более 4 г/сут. При упорном сухом кашле назначают микстуру от кашля амброксол по 0,03г 3раза в день, сироп 15 мг/5 мл, 30мг/5мл. В первые 2-3 дня по 10 мл 3 раза в день, затем по 5 мл 3 раза в день. При боли в горле – полоскание разбавленным лимонным соком, антисептическими растворами, отварами трав в теплом виде. Назначают аскорбиновую кислоту, 2 г/сут внутрь в порошках или таблетках.

При атрофическом рините рекомендуется частое промывание полости носа физиологическим раствором, капли с витамином А для закапывания в полость носа; 3 раза в день в тяжелых случаях ретинола ацетата 1-2 драже в 2 сутки, витамин А назначают внутрь курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год, следует учитывать возможность антибактериальной терапии на основе бактериологического обследования.

Перечень основных медикаментов:

Противовирусные препараты

1. Римантадин 0,3-0,2 -0,1 г табл

2. **Оксолиновая мазь, 0,25%

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты

3. **Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.

4. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.

Муколитические препараты

5. *Амброксол 30 мг, табл.

Витамины

6. * Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг, табл.

7. * Ретинола ацетат 114 мг, драже

Перечень дополнительных медикаментов

При осложнениях (пневмония):

1. *Амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл

2. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг,

875 мг/125 мг

Показания для госпитализации: Перевод на стационарный этап лечения при гипертоксической форме ОРВИ, наличии осложнений, неэффективности проводимого лечения, отягощенном преморбидном фоне, сопутствующих хронических заболеваниях.

Индикаторы эффективности лечения: уменьшить выраженность симптомов; предотвратить развитие гнойных и негнойных осложнений при бактериальной инфекции, сведя к минимуму частоту развития побочных эффектов лечения.

Острый бронхит

Код протокола: PN-T-007

Код (коды) по МКБ-10: J20 Острый бронхит.

Определение: Острый бронхит - это заболевание, проявляющееся остро возникающим воспалением слизистой оболочки бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, вирусного (респираторно-синцитиальный, аденовирус, бактериально-микоплазменного происхождения) а также, аллергического, физико-химического происхождения, продолжающееся до 1 месяца.

Классификация:

Острый бронхит простой, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит.

1.По этиологии: А.инфекционного характера (вирусные, бактериальные)

В.Неинфекционного характера (физические, химические факторы).

С.Смешанные.

2.По патогенезу: А.Первичный. Б.Вторичный.

3.По уровню поражения бронхиального дерева: А.Проксимальный. Б.Дистальный.

4.Варианты течения: А.Остротекущий бронхит.(2-3 недели).

Б.Затяжной (до 1 мес.).

5.По характеру: катаральный, отечный, гнойный.

Факторы риска: Переохлаждение, курение, алкоголизм, застойные явления в легких при сердечной недостаточности, вирусные заболевания, аллергические заболевания, иммунодефицитные состояния, эпидемическая ситуация (контакт с больным), осенне- зимний период, воздействие физических факторов (холодный и горячий воздух), химических факторов (вдыхание паров серы, сероводорода, хлора, брома, аммиака).

Диагностические критерии:

Диагноз выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающего не более 3 недель, независимо от наличия мокроты при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболевании легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической практике.

Основные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в спине и мышцах), кашель, сначала сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток) при появлении мокроты более легкий (продуктивный),одышка, часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца, симптомы фарингита и конъюнктивита, при аускультации - рассеянные сухие и влажные хрипы. При вирусной этиологии заболевания сопутствуют: лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота в мышцах.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (контакт с больным, осенне-зимний период, сопутствующие хронические заболевания)

2. Объективное обследование (данные осмотра, физикальные данные)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Тактика лечения: Лечение неосложненного острого бронхита обычно проводится в домашних условиях. При вирусной этиологии острого бронхита назначают противовирусные препараты: интерферон-альфа 2а, интерферон-b1 для ингаляции или капли в нос (ампула разводится кипяченный водой), римантадин 0,3 г в первые сутки, 0,2 г во 2-ые сутки, 0,1г в последующие сутки, внутрь.

Если острый бронхит вызван вдыханием известного токсичного газа, необходимо выяснить существование его антидотов и возможности применения.

При остром бронхите вызванным парами кислот показаны ингаляции парами 5% раствора натрия гидрокарбоната, если после вдыхания щелочных паров, то показаны ингаляции паров 5% раствора аскорбиновой кислоты.

В период лихорадки жаропонижающие препараты: ацетилсалициловая кислота 250мг, 500мг 2-3 дня, парацетамол 500мг 3 раза в день 3-4 дня.

Антибактериальная терапия назначается с учетом микробного спектра – перорально амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг каждые 8 ч, цефуроксим 250мг, 500мг, ампициллин по 0,5г каждые12 ч внутрь, эритромицин 250мг, 500мг 3 раза в день, пероральная суспензия 250мг/5мл 2-3 раза в день.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 7 дней.

Бронхоспазмолитические препараты: сальбутамол 2-4мг, или теофиллин 100мг, 200мг (после еды) 1-2 раза в день. Мукорегуляторы: амброксол по 30мг 2-3 в день или в виде сиропа 30мг/5 мл 2-3 в день.

Рекомендуется обильное или питье теплой жидкости, а также отвлекающая терапия (согревающие процедуры, горчичники, паровые ингаляции).

Витаминотерапия: гр. А, В, С.

Перечень основных медикаментов:

1. *Сальбутамол 2-4 мг, капс

2. *Теофиллин 100мг, 200мг, табл

3. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл

4. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг,

875 мг/125 мг

5. *Цефуроксим 250, 500 мг, табл

6. *Ампициллин 250 мг, капс

7. *Эритромицин 250мг, 500мг, табл, пероральная суспензия 250мг/5мл

8. *Интерферон порошок для приготовления инъекционного раствора 3МЕ, 5,5МЕ, 9МЕ

9. Римантадин 0,3; 0,2; 0,1 г, табл

10. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг

11. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Рибавирин 200 мг, табл

2. *Аскорбиновая кислота, раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

3. *Натрия гидрокарбонат, раствор для инфузий и инъекций

Показания для госпитализации:

Перевод на стационарный этап лечения: при развитии пневмонии, нарастании дыхательной недостаточности, симптомов интоксикации и развития осложнений, отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, с сопутствующими заболеваниями сердца, почек.

Индикаторы эффективности лечения:

1.Ликвидация клиники заболевания и возвращение к трудовой деятельности.

2.Ликвидация интоксикации, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и Т° тела.

3.Отсутствие осложнений.

Острый бронхит

1. Острый бронхит

2. Код протокола: P-T-009

3. Код (коды) по МКБ-10: J20 Острый бронхит

4. Определение: Острый бронхит – это воспаление бронхов преимущественно инфекционного происхождения, продолжающееся до 1 мес.

5. Классификация: общепринятой классификации нет. По этиологии: наиболее часто вирусный, бактериальный; токсический и ожоговый – редко.

Выделяют: острый  простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит.

6. Факторы риска: грипп, другие респираторные вирусные заболевания, алкоголизм, аллергические заболевания, воздушные поллютанты, гипертрофия носоглоточной и небных миндалин, иммунодефицитные состояния, курение (в т.ч.пассивное), наличие трахеостомы, пожилой или детский возраст, рефлюкс-эзофагит, ХОБЛ, хронический синусит, переохлаждение.

7. Первичная профилактика

1. ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости

2. ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.

3. поддержание оптимального воздушного режима в помещении

4. исключение как активного, так и пассивного табакокурения, использование продуктов нефти для топки в дровяных печах, создание гипоаллергенной обстановки дома

6. проведение закаливающих мероприятий, ЛФК

8. Адекватное питание

9. Вакцинация против гриппа

8. Диагностические критерии: Диагноз «Острый бронхит» выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед, независимо от наличия мокроты при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине.

8.1. жалобы и анамнез кашель сначала сухой, затем с отделением мокроты, общая слабость, потливость.

8.2. физикальное обследование

Основные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в спине и мышцах); кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой; одышка часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца; симптомы фарингита и конъюнктивита; при аускультации – рассеянные сухие или влажные хрипы в легких.

8.3. лабораторные исследования

В ОАК могут быть выявлены лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений. При наличии мокроты 3-х кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких.

8.4. инструментальные исследования

Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани).

8.5. показания для консультации специалистов по показаниям

8.6. дифференциальный диагноз

Диагноз или причина заболевания

В пользу диагноза

Острый бронхит

Кашель без учащения дыхания

- Насморк, заложенность носа

- Повышение температуры, лихорадка

- Кашель без учащения дыхания

- Насморк, заложенность носа

- Повышение температуры, лихорадка

Пневмония

Кашель и учащенное дыхание:

возраст < 2 месяцев > 60/мин; возраст 2 – 11 месяцев > 50/мин; возраст 1 – 5 лет > 40/мин

- Втяжение нижней части грудной клетки

- Лихорадка

- Аускультативные признаки – ослабленное дыхание,

влажные хрипы

- Раздувание крыльев носа

- Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)

Стенозирующий ларинготрахеит

(ложный круп)

- Лающий кашель

- Дыхательная недостаточность

- Осиплый голос

- Если вследствие кори - признаки кори

Коклюш

- Пароксизмальный кашель, сопровождающийся

характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой,

цианозом или апноэ

- Хорошее самочувствие между приступами кашля

- Отсутствие лихорадки

- Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе

Обструктивный бронхит

- В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с

простудой

- Отсутствие астмы/экземы/поллиноза у ребенка и членов

семьи

- Удлиненный выдох

- Аускультативно – сухие хрипы, ослабленное дыхание

(если сильно выражено – исключить непроходимость

дыхательных путей)

- Хорошая реакция на бронхолитики

- Проявления обычно менее выражены, чем при астме

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Микрореакция

4. Флюорография

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ мокроты

2. Цитология мокроты

3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам, БК

4. Исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки

5. Рентгенография органов грудной клетки

6. Консультация отоларинголога

7. Консультация фтизиатра

10. Тактика лечения

10.1. цели лечения:  ликвидация интоксикации, головной боли, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела; выздоровление и отсутствие осложнений.

10.2. немедикаментозное лечение

На период подъема температуры - постельный режим. Обильное теплое питье. При гипертермии более 38С без признаков бактериального поражения бронхов возможно кратковременное применение жаропонижающих средств (рекомендуется парацетамол).

Элиминация внешних раздражителей. Обучение пациентов: дыхательные упражнения, постуральный дренаж, прекращение курения.

10.3. медикаментозное лечение

при изнуряющем кашле могут быть применены средства, подавляющие кашель (декстрометорфан, кодеин, тусупрекс), бронходилататорыА (сальбутамол – при признаках бронхиальной гиперреактивности). При наличии мокроты показаны муколитические средства (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).

Антибиотикотерапия не рекомендована при неосложненном остром бронхите, так как в основном они вирусной этиологии. Антивирусная терапия (амантадин, римантадин, рибавирин).

Антибиотикотерапия показана при явных признаках инфекционного поражения бронхов: выделение гнойной мокроты и увеличение ее количества, возникновение и нарастание признаков интоксикации (перорально амоксициллин 0,5-1г каждые 8ч, цефуроксим ацетил 0,5 г каждые 12 ч, кларитромицин 0,5 г каждые 12ч, азитромицин 0.5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней).

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 7 дней.

При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

10.4. показания к госпитализации

При развитии осложнений (пневмония, обструктивный синдром), нарастание интоксикации, появление дыхательной недостаточности, не снижение температуры тела более 3-х дней.

10.5. профилактические мероприятия

1. ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости

2. ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.

3. поддержание оптимального воздушного режима в помещении

4. исключение как активного, так и пассивного табакокурения, использование продуктов нефти для топки в дровяных печах, создание гипоаллергенной обстановки дома

6. проведение закаливающих мероприятий, ЛФК

8. адекватное питание

9. вакцинация против гриппа

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации Диспансерное наблюдение ежеквартально.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг

2. *Амоксициллин 500 мг, табл.

3. *Амоксициллин+клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг/100мг, 1000мг/200мг

4. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл

5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750мг, 1.5 гр

2. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2г

3. *Азитромицин 500 мг, капсулы

4. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл

12. Индикаторы эффективности лечения: ликвидация интоксикации, головной боли, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела; выздоровление и отсутствие осложнений.

Пневмония

1. Пневмония

2. Код протокола: P-T-010

3. Код (коды) по МКБ-10:

J18 Пневмония без уточнения возбудителя;

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках;

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

4. Определение: Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

5. Классификация: В основу классификации положены условия развития заболевания и иммунологический статус больного.

Различают: Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя. Амбулаторная);

Нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная, Аспирационная пневмония, Пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)1 и уточнение локализации и наличия осложнений

Критерии тяжести течения пневмонии:

1) легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х109/л, нет сопутствующих заболеваний;

2) Средняя степень тяжесть течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧДД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют;

3) тяжелое течение пневмонии: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 38,0°С, дыхательная недостаточность II- III ст, нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС более 100 уд/мин, септический шок, потребность в вазопрессорах), лейкопения менее 4,0 х 109 /л или лейкоцитоз 20,0 х 109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%, многоделевая, двусторонняя пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения, плевральный выпот, абсцедирование, азот мочевины >10,7ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний.

6. Факторы риска: курение, нарушения иммунитета (например, терапия ГКС), наличие пневмонии в анамнезе и некоторых профессиональных факторов, наркомания, алкоголизм, возраст >65 лет, сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сердечно- сосудистые болезни, сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность), бедность.

7. Первичная профилактика

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез: острое начало болезни, повышение температуры тела, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, боли в грудной клетке.

8.2. физикальное обследование: укорочение перкуторного звука, ослабленное, жесткое (бронхиальное) дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы

8.3. лабораторные исследования: лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.

8.4. инструментальные исследования наличие легочной инфильтрации (рентгенологически)

8.5. показания для консультации специалистов по показаниям

8.6. дифференциальный диагноз

Признаки

Пневмония

Милиарный туберкулез легких

Профузные ночные поты

Малохарактерны

Очень характерны

Значительное похудание

Не характерно

Характерно

Боли в грудной клетке

Характерны

Не характерны

Кашель

Вначале сухой, болезненный, затем с отделением слизисто-

гнойной мокроты, иногда

«ржавой»

Сухой, безболезненный, возможно отделение небольшого количества слизистой мокроты

Физикальные данные

Тупой перкуторный звук над областью поражения, бронхиальное дыхание, крепитация вначале заболевания и в фазе

разрешения

Перкуторный звук не изменен, бронхиальное дыхание не

выслушивается, крепитация не характерна, возможно появление сухих хрипов

Рентгенологические

изменения

Затемнение доли или

большей доли легкого

Множество мелких очагов

(1-2 мм) по всем легочным

полям, очаги расположены

симметрично

Туберкулиновые пробы

Отрицательные

Положительные

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мокроты

4. Бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мочевина, креатинин крови

2. Электролиты крови

3. Посев мокроты

4. Анализ мокроты на МБТ

5. Антибиотикограмма

6. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции

7. Газы крови

8. Спирометрия

9. Консультация фтизиатра

10. Консультация онколога

10. Тактика лечения

10.1. цели лечения : регресс клинических симптомов и легочной инфильтрации

10.2. немедикаментозное лечение:Больным рекомендуется обильное потребление жидкости, дыхательная гимнастика, фитотерапия.

10.3. медикаментозное лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия независимо от тяжести течения пневмонии.

Выбор антибиотиков для лечения пневмонии в амбулаторных условиях

Клиническая ситуация

Препараты выбора

Нетяжелая пневмония у молодых без сопутствующей патологии

Амоксициллин 1000 мг 4 раза в день, макролиды (спирамицин 3 млн 2 раза в день, азитромицин 500 мг 1 раз в день, кларитромицин 250 мг 2 раза в день)

Средний и пожилой возраст, с факторами риска (курение, нарушение иммунитета и т.д.) наличие сопутствующих заболеваний, неблагоприятные социальные факторы (бедность, алкоголизм и др.)

Цефалоспорины II-III поколения (цефалексин по 1 г 3 раза в сутки), макролиды ципрофлоксацин по 500 мг 1 раз в день, доксициклин или монотерапия респираторными фторхинолонами, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день

Амоксициллин/клавулановая кислота по 375 мг 3 раза в день

Парацетамол сироп, суспензия, суппозитории

Продолжительность терапии составляет 7-10 дней. При наличии эпидемиологических или клинических данных о микоплазменной или хламидийной инфекции длительность лечения составляет 14 дней. Предпочтителен пероральный путь введения антибактериальных препаратов. Для улучшения дренажной функции применяют карбоцистеин, амброксол по 1 таб. 3 раза в день. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 14 дней.

10.4. показания к госпитализации тяжелое общее состояние и течение пневмонии, выраженная дыхательная недостаточность, нарушения гемодинамики, осложнения пневмонии (плеврит, абсцедирование), трудности в проведении дифференциальной диагностики, тяжелое сопутствующее заболевание, иммуносупрессия, неудовлетворительные домашние условия.

10.5. профилактические мероприятия

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации. Диспансерное наблюдение включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследование крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген, серомукоид, гаптоглобин.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. **Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл

2. *Спирамицин 3 млн фл

3. **Ципрофлоксацин, таблетка 250 мг; 500 мг; раствор для инфузий фо флаконе 200 мг/100 мл .

4. ** Амоксициллин + клавулановая кислота, табл 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг/100мг

5. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750мг, 1.5 гр

6. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2г

7. *Кларитромицин 250 мг табл

8. *Цефалексин таблетка, капсула по 250 мг, 500 мг; суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл

9. **Парацетамол, сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг

10. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл

11. *Доксициклин или монотерапия респираторными фторхинолонами, левофлоксацин

по 500 мг

12. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет

12. Индикаторы эффективности лечения: нормализация рентгенологических и лабораторных данных.

Аллергический ринит

1. Аллергический ринит

2. Код протокола: P-T-022

3. Код (коды) по МКБ-10:

J30. Вазомоторный и аллергический ринит.

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.

J30.3 Другие аллергические риниты

Круглогодичный аллергический ринит.

J30.4 Аллергический ринит неуточненный.

4. Определение: Аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений (ринореи) из носа, чихания, зуда в носу (Международный консенсус Европейской академии и клинической иммунологии, 2000 г.)

5. Классификация: (по данным Международного консенсуса, 2000 г. и ВОЗ, 2001 г.):

По давности возникновения:

1) острый;

2) хронический.

По течению:

1) сезонный;

2) круглогодичный;

3) профессиональный.

По длительности сохранения симптомов:

1) интермиттирующий аллергический ринит;

2) персистирующий аллергический ринит.

По степени тяжести выделяют:

1) легкий;

2) средней тяжести (умеренный);

3) тяжелый аллергический ринит.

По стадиям:

1) вазотоническая (характеризующаяся периодической заложенностью носа, связанной с нарушениями сосудистого тонуса, и требующая эпизодического использования деконгестантов);

2) вазодилатация (характеризующаяся частой заложенностью носа, сопровождающаяся расширением сосудов слизистой полости носа и требующая частого использования деконгестантов);

3) стадия хронического отека (характеризующаяся постоянной заложенностью носа, слизистая полости носа приобретает синюшный цвет, использование деконгестантов неэффективно);

4) гиперплазия (характеризующаяся постоянной заложенностью носа, разрастанием слизистой полости носа, образованием полипов; часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, развиваются вторичные отиты, присоединяется вторичная инфекция; использование деконгестантов неэффективно).

По этиологии:

1) пыльцевые;

2) бытовые и эпидермальные;

3) инфекционные;

4) инсектные;

5) пищевые;

6) лекарственные;

7) профессиональные и др.

8) смешанной этиологии.

Классификация ВОЗ (ARIA, 2007):

по течению:

1) Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).

2) Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).

по тяжести:

Легкий (все ниже перечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).

Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

6. Факторы риска:

Основные (Хаитов Р.М., 2002 г.; Лусс Л.В., 2002 г.; Паттерсон Р. и др., 2000 г.):

1) наличие аллергической сенсибилизации;

2) отягощенный семейный и личный аллергологический анамнез;

3) хронические инфекции верхних дыхательных путей;

4) профессиональные.

Способствующие факторы: травмы носа, курение, низкое качество воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы, экологические факторы, факторы "стиля жизни", острый и хронический стресс, бесконтрольное применение медикаментов, косметики, средств для дезинфекции и дезинсекции и т.д.

7. Первичная профилактика:

Пропаганда знаний об аллергическом рините среди населения и медицинских работников; раннее выявление гиперчувствительности; настороженность в случае имеющегося отягощенного семейного и личного аллергологического анамнеза, выявление и лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей; отказ от домашних животных; первичный и регулярные профосмотры; отказ от курения; изменение условий жизни и труда; здоровый образ жизни.

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез:

Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.

Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.

Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.

Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.

Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за стекания слизи по задней стенке глотки), чувство нехватки воздуха и т.п.

В анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных). В зависимости от длительности, частоты и ригидности симптомов заболевание классифицируется по форме, течению, тяжести и стадии.

8.2. физикальное обследование:

При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).

При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

8.3. лабораторные исследования:

Общий анализ крови – может быть эозинофилия (отрицательный результат не является диагностически значимым).

Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).

Определение общего IgE в сыворотке – повышение (более 100 МЕ/л).

8.4. инструментальные исследования:

Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).

Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.

8.5. показания для консультации специалистов:

Оториноларинголог – в случае наличия гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и хронических инфекционных заболеваний носа и придаточных пазух в анамнезе, полипоза слизистой носа и пазух; в случае отсутствия видимой связи с провоцирующими факторами при длительном течении заболевания; в случае подозрения на профессиональный генез.

8.6. дифференциальный диагноз:

Признак

Сезонный АР

Круглогодич ный АР

Вазомоторный ринит

Эозинофиль- ный неаллергический ринит

Инфекционный ринит

Аллергия в анамнезе

часто

часто

редко

может быть

редко

Аллергия в семейном анамнезе

часто

часто

редко

может быть

редко

Течение

четкая сезонность

обострения в любое время года

обострения в любое время года

обострения в любое время года

Спорадичес кие случаи

Лихорадка

нет

нет

нет

нет

часто

Этиологические факторы

контакт с аллергенами

контакт с аллергенами

раздражающ ие вещества

нет

инфекционн ые агенты

Выделения из носа

обильные водянистые

слизистые

водянистые или слизистые

обильные водянистые

слизистые или гнойные

Аллергический салют

часто

часто

редко

может быть

редко

Конъюнктивит

часто

может быть

редко

редко

редко

Слизистая носа

бледная, рыхлая, отечная

разнообразная картина

розовая, отечная

бледная, рыхлая, отечная

гиперемированная, отечная

Мазок из носа

эозинофилия

эозинофилия

характерных изменений нет

эозинофилия

эпителий, нейтрофилы лимфоциты

ОбщийIgE

часто повышен

часто повышен

норма

норма

норма

Эффективность антигистаминны х средств

высокая

умеренная

умеренная

низкая

низкая

Эффективность деконгестантов

умеренная

умеренная

низкая

умеренная

умеренная

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

10. Тактика лечения:

10.1. цели лечения:

Купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.

10.2. немедикаментозное лечение:

10.3. медикаментозное лечение:

a. Цели лечения:

Купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.

b. Немедикаментозное лечение:

охранительный режим (избегать переохлаждений, ОРВИ и т.п.); гипоаллергенная диета;

устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;

уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;

дыхательная гимнастика.

c. Медикаментозное лечение:

Антибактериальные препараты не показаны!

Местные антисептические средства не показаны!

Иммуностимуляторы не показаны!

1. Антигистаминные средства 1-го поколения.

Используются при остром течении средней или тяжелой степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го поколения.

Хлоропирамин 25-75 мг/сут.

Хифенадин 25-75 мг/сут.

Мебгидролин 50-150 мг/сут.

Дифенгидрамин 50-150 мг/сут.

Клемастин 1-3 мг/сут.

Прометазин 25-75 мг/сут.

Астемизол 10-20 мг/сут.

2. Антигистаминные средства 2-го поколения.

Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев.

Лоратадин 10 мг/сут.

Цетиризин 10 мг/сут.

Фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут.

Дезлоратадин 5 мг/сут.

Эбастин 10 мг/сут.

3. Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты).

Используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии).

нафазолин 0,05%, оксиметазолин 0,05%, ксилометазолин 0,05%, тетризолин 0,05%

4. Мембраностабилизаторы.

Используются в основном местно. Системное применение курсами до 3-4 месяцев возможно при сезонном (средней или тяжелой степени) или круглогодичном аллергическом рините при невозможности ограничения контакта с аллергеном и т.п. кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут., кетотифен 2-4 мг/сут.

5. Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды.

Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами до 6 месяцев.

бетаметазон (200-400 мкг/сутки), мометазон (200-400 мкг/сутки)

6. Неспецифическая гипосенсибилизация.

Возможна при сезонном аллергическом рините при отсутствии противопоказаний: иммуноглобулин человека с гистамина гидрохлоридом (по схеме).

10.4. показания к госпитализации:

Экстренная госпитализация не показана.

Плановая госпитализация:

Абсолютных показаний нет.

Относительные показания – при профессиональном генезе аллергического ринита для уточнения диагноза; также в сложных случаях для решения вопроса о показаниях/противопоказаниях к специфической иммунотерапии.

10.5. профилактические мероприятия:

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:

После купирования симптомов обострения необходимо направить пациента в специализированное или высокоспециализированное ЛПУ аллергологического профиля для специфической аллергодиагностики in vitro и in vivo и решения вопроса о проведении специфической иммунотерапии.

В случае круглогодичного течения необходим ежеквартальный осмотр с передней риноскопией, контролем уровня общего IgE в сыворотке крови и пикфлоуметрией.

При сезонном аллергическом рините – диспансеризация 1-2 раз в год с вышеперечисленным методами обследования.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. Дифенгидрамин (раствор для инъекций 1% 1мл)

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Хлоропирамин (таблетка 25 мг; раствор для инъекций 20 мг/мл в амп.)

2. Хифенадин гидрохлорид (таблетка 25 мг).

3. Прометазин (раствор для инъекций 2,5% в амп. 2 мл; таблетка 25 мг).

4. Кетотифен (таблетка 1мг).

5. Лоратадин (таблетка 10мг).

6. Цетиризин (таблетка 10 мг, сироп 1мг/мл).

7. Нафазолин (раствор 0,1%, 0,05% по 10 мл в амп.)

12. Индикаторы эффективности лечения:

Значительное снижение или отсутствие симптомов заболевания, восстановление носового дыхания (особенно ночного), улучшение качества жизни, полное восстановление трудоспособности, отсутствие рецидивов заболевания, отсутствие осложнений (бронхиальная астма, синуситы, аллергические поражения глаз и среднего уха, полипоз носа и т.д.)

Бронхиальная астма

1. Бронхиальная астма

2. Код протокола: P-T-002

3. Код (коды) по МКБ-10:

J45- Астма

J45.0- Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1- Неаллергическая астма

J45.8 - Смешанная астма

J45.9 - Астма неуточненная

J46 - Астматический статус

4. Определение: Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

5. Классификация: Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:

1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

2. По тяжести заболевания различают:

- ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем . 2 раз в неделю;

отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов но чью . 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ. 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%

- ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц;

ОФВ1 или ПСВ . 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

- ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

- ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ < 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

3. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

6. Факторы риска: аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы  невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

7. Первичная профилактика: профилактика воздействия триггеров на возниконовение и/или обострения.

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез:кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

8.2. физикальное обследование

Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

8.3. лабораторные исследования

В ОАК может быть выявлена эозинофилия. В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений.

8.4. инструментальные исследования

Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ 1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха – ПСВ). При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если:

8.5. показания для консультации специалистов по показаниям

8.6. дифференциальный диагноз

Признаки

Бронхиальная астма

Хронический обструктивный бронхит

Возраст в котором начинается заболевание

Обычно молодой

Обычно пожилой  или средний

Внезапное   начало заболевания

Часто

Редко

Курение в анамнезе

Редко

Очень   часто   (практически всегда)

Признаки аллергии

Присутствуют часто

Присутствуют редко

Одышка

Приступообразная

Присутствуют редко

Кашель

Приступообразный    во    время обострения

Постоянный,     без     резких колебаний

Продуктивность кашля

Редко

Очень характерна

Вариабельность (спонтанная изменчивость)      пиковой скорости        выдоха        в течение суток

Практически всегда (более 10-15% у больных, не получавших на        момент        обследования бронхолитической                  или противовоспалительной терапии)

Отсутствует    или     бывает редко и слабо выражена

Обратимость бронхиальной обструкции  (увеличение    ОФВ,    или пиковой скорости выдоха после      ингаляции      β 2-агонистов)

Выраженная  (увеличение  ПСВ более   15%   через 15через 15-20 мин. после ингаляции β2-агонистов

короткого действия)

Частичная или необратимая

Эозинофолия     крови     и мокроты

Характерна

Не характерна

Бронхиальная гиперреактивность *

Выражена

Мало        выражена        или отсутствуют

Хроническое       легочное сердце

Формируется реже и позже, чем при  хроническом обструктивном бронхите

Формируется     раньше     и чаще, чем при бронхиальной астме

Прогрессирование заболевания

Эпизодическое

Постоянное

Увеличение       СОЭ       и лейкоцитоз

Не характерно

Характерно при обострении

Рентгенологические изменения в легких

Эмфизема легких

Перибронхиальная              и периваскулярная инфильтрация,        сетчатый пневмосклероз

Аускультативные изменения в легких

Характерны   сухие   свистящие, «музыкальные»                 хрипы; влажные зрипы не характерны

Часто    сухие    и    влажные хрипы

Мокрота

Слизистая, много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена

Слизисто-гнойная, эозинофилов  и  кристаллов Шарко-Лейдена нет

Кожные пробы  с аллергенами

Положительные

Отрицательные

Примечание:   * бронхиальная   гиперреактивность   определяетсятолько   в   фазе   ремиссии ингаляционного ацетилхолинового или гистаминового теста.

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Микрореакция

4. Общий анализ мокроты

5. Флюорография

6. Исследование функций внешнего дыхания

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография органов грудной клетки

2. Консультация пульмонолога

3. Консультация стоматолога

4. Консультация отоларинголога

5. Кожные пробы

6. Провокационные пробы

7. Цитология мокроты, исследование мокроты на БК

8. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам

9. Проведение аллергопроб

10. Исследование внешнего дыхания с бронхолитиком и/или бронхопровокатором

10. Тактика лечения

10.1. цели лечения: купирование приступов удушья, обострения болезни

10.2. немедикаментозное лечение: исключить контакт с причинным аллергеном, влияния неспецифических раздражителей (курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.).

10.3. медикаментозное лечение

Купирование приступов: ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); β2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); ингаляционные холинолитики (ипратропия бромид); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и β2-агонисты;

метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).

Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I – ежедневного приема для контроля заболевания не требуется.

Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II - ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема, флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), будесонид 100- 250 мкг/сут. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400  г/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 10 мг 4 раза в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III - Ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 приема) флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или  ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами β 2 –адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина.

Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (200-700 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 20 мг 4-8 раз в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV - ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг - 10 доз (более 1000 мкг) в сутки флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, будесонид более 800 мкг/сут, или эквивалент плюс ингаляционный  β2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный  β2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.

При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).

Больным с вязкой мокротойА назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).

10.4. показания к госпитализации

Неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

10.5 профилактические мероприятия:

1. Борьба с запыленностью помещений, использование систем фильтрации.

2. При аллергии к домашним клещам – тщательное их уничтожение.

10.6 дальнейшее ведение: Осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, аллергологом – 1 раз в год.

В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести БА  необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть БА, способы самостоятельного купирования приступа удушья, ситуации, когда необходимо вызвать врача, индивидуальные триггеры астмы, которых следует избегать, признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости, индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. **Бекламетазон аэрозоль 200 доз

2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз

3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг

4. **Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл

5. **Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг

6. *Фенотерол аэрозоль 200 доз

7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл

8. **Преднизолон, таблетка 5 мг; раствор для инъекций 30мг/1 мл

9. Буденосид 100 мг, аэрозоль

10. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг

11. *Сальметерол+флутиказон 25мкг/50 мкг120доз, 25/125 мкг/120 доз, 25/250 мкг/120 доз аэрозоль (ДАИ), 50мкг/100 мкг 60доз, 50/250 мкг 60 доз, 50/500 мкг 60 доз порошковый ингалятор

Перечень дополнительных медикаментов:

1. **Флютиказон аэрозоль 60 доз, 120 доз (или их комбинация: салметерол, флютиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг)

2. *Кларитромицин 500 мг, табл.

3. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.

4. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

5. **Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза

6. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг,

875 мг/125 мг

7. *Азитромицин 500 мг, капсулы

12. Индикаторы эффективности лечения:

- уменьшение выраженности симптомов или их устранение;

- улучшение функции легких;

- предотвращение развития обострений;

- уменьшение необходимости в применении лекарственных препаратов;

- снижение риска развития побочных эффектов лечения;

- обучение больных навыкам самолечения.

Хроническая обструктивная болезнь легких

1. Хроническая обструктивная болезнь легких

2. Код протокола: P-T-017

3. Код (коды) по МКБ-10:

J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

J42 Хронический бронхит неуточненный

4. Определение: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией. Снижение проходимости дыхательных путей носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым, табакокурение, загрязнение атмосферного воздуха.

5. Классификация:

-стадия 0. Стадия риска ХОБЛ - хронический кашель и выделение мокроты; функции легких в норме.

- стадия I. Легкая ХОБЛ - невыраженная (легкая) бронхообструкция (ОФВ1/ЖЕЛ < 70%, но ОФВ1 . 80 % от должных значений) и, как правило, но не всегда, имеется хронический кашель и выделение мокроты.

-стадия II. ХОБЛ средней тяжести - прогрессирование бронхообструкции (50 % ОФВ1<80 % от должных значений) и обычно прогрессирование симптомов, одышка развивается при физической нагрузке.

- стадия III. Тяжелая ХОБЛ - дальнейшее прогрессирование бронхообструкции (30 % ОФВ1<50 % от должных значений), прогрессирование одышки и частые обострения, которые влияют на качество жизни.

- стадия IV. Очень тяжелая ХОБЛ - тяжелая бронхообструкция ОФВ1<30 % от должных значений) или наличие хронической дыхательной недостаточности. У больного может быть (IV стадия) даже, когда ОФВ > 30 % от должных значений, но при наличии этих осложнений.

6. Факторы риска: наиболее важным фактором риска ХОБЛ является курение. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте, генетическая предрасположенность (у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом альфа1-антитрипсина)

7. Первичная профилактика: отказ от курения

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез

- Хронический кашель (ежедневный, часто продолжается целый день; изредка только  ночью);

- Хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ);

- Острые бронхиты (многократно повторяются);

- Одышка (прогрессирующая. Постоянная, усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей);

- Анамнез, указывающий на факторы риска.

8.2. физикальное обследование:

- в конце форсированного патологически удлиненнгого выдоха аускультативно можно выслушать сухие хрипы, обусловленные обструкцией дыхательных путей;

- у больного эмфиземой легких грудная клетка приобретает бочкообразную форму, аускультативно можно выслушать ослабление дыхания, а при перкуссии выявляют коробочный звук.

- при гипоксемии возникает цианоз.

8.3. лабораторные исследования: наклонность к повышнию количества эритроцитов и уровня гемоглобина, особенно при развитии дыхательной недостаточности.

8.4. инструментальные исследования

Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией:

- Прогрессирующее снижение ОФВ1

- Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC)

- Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1)

Подсчитывается отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)

8.5. показания для консультации специалистов: по показаниям

8.6. дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБ и БА

Признаки

ХОБ

БА

Аллергия

Не характерна

Характерна

Кашель

Постоянный, разной эффективности

Приступообразный

Одышка

Постоянная, без резких колебаний выраженности

Приступы     экспитраторной одышки

Суточные изменения ОФВ

Менее 10% от должного

Более 15% от должного

Бронхиальная обструкция

Обратимость не характерна,  прогрессивное ухудшение функций легких

Обратимость     характерна. Прогрессивного ухудшения функций легких нет

Эозинофилия крови и мокроты

Не характерна

Характерна

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Консультация терапевта

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Микрореакция

5. Общий анализ мокроты

6. Флюорография

7. Исследование функций внешнего дыхания

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Цитология мокроты

2. Исследование мокроты на БК

3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам

4. Рентгенография органов грудной клетки

5. Фибробронхоскопия

6. Консультация пульмонолога

7. Консультация отоларинголога

8. Газовый состав крови

10. Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.

10.1. цели лечения: снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию  бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности.

10.2. немедикаментозное лечение

Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения.

Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.

Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим, определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

10.3. медикаментозное лечение

Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях.

- Назначаются «по мере надобности», чтобы устранить временные или ухудшающиеся симптомы, и на регулярной основе – для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов.

- Выбор между различными группами бронхолитиков и их комбинацией зависит от наличия в арсенале лекарственных средств и индивидуальной реакции с точки зрения устранения симптомов и возникновения побочных эффектов.

- Регулярное лечение длительно действующими бронходилататорами намного эффективнее и удобнее, чем лечение бронхорасширяющими препаратами короткого действия, но дороже.

- Комбинация лекарств с различными механизмами и длительностью действия повышает степень расширения бронхов для взаимного уравновешивания или уменьшения побочных эффектов.

- Теофиллин эффективен при ХОБЛ, но из-за потенциальной его токсичности наиболее предпочтительны ингаляционные бронходилататоры, если они есть в наличии.

Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с:

- клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или - ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).

Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами может облегчить симптомы в тщательно отобранной группе пациентов, но не уменьшает прогрессивное снижение ОФВ1.

- При всех стадиях ХОБЛ необходимы: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппознй вакциной и броходилятаторы короткого действия по потребностиА. При легкой (1 стадии ХОБЛ) и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.

- Больным с интермиттирующими симптомами показан один из ингаляционных бета2-агонистов или М-холинолитики короткого действия (сальбутамол - 200-400 мкг, фенотерол - 200-400 мкг), ипротропия бромид 40 мкг, беродуал (фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида).

- При стадиях 2-4 добавить регулярное лечение одним или более длительно действующими бронходилятаторами (сальметерол-50 мкг или формотерол-12 мкг два раза в сутки).

- При 3-4 стадиях показано регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (беклометазон дипропионат - 600-800 мкг в сутки, будесонид – 800-1600 мкг в сутки, или флутиказон пропионат– 250-1000 мкг в сутки). Системные глюкокортикостероиды при стабильном лечении не рекомендуются.

- Муколитики (амброксол) назначают только больным с вязкой мокротой.

- Антибактериальную терапию назначать при наличии гнойной мокроты с учетом антибиотикограмм. Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций (спирамицин), амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками (спирамицин 3 000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1-2 раза, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).

По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделеннной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

10.4. показания к госпитализации

1. Субфебрильная температура более 3 дней;

2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тифно);

3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности

10.5. профилактические мероприятия: противорецидивное лечение

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: диспансерное наблюдение у терапевта.

Перечень основных медикаментов:

1. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз

2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз

3. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл

4. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг

5. *Фенотерол аэрозоль 200 доз

6. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг

7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл

8. * Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг,

875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения

во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг

9. *Азитромицин 500 мг, капсулы

10. *Метронидазол 100 мл , флакон

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

2. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза

3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз

4. *Кларитромицин 500 мг, табл.

5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.

12. Индикаторы эффективности лечения: снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности.

Хронический обструктивный бронхит

1. Хронический обструктивный бронхит

2. Код протокола: P-T-018

3. Код (коды) по МКБ-10: J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический

4. Определение: Хронический обструктивный бронхит – хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное неаллергическое поражение слизистой трахеобронхиального дерева, обычно развивающееся в результате длительного раздражения воздухопроводящих путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке характеризуется кашлем с выделением мокроты не менее 3 мес. в течение более 2 лет подряд; диагноз ставится после исключения других возможных причин длительного кашля.

5. Классификация:

Простой (катаральный) хронический обструктивный бронхит;

Слизисто-гнойный хронический обструктивный бронхит;

Гнойный хронический обструктивный бронхит.

6. Факторы риска: Наиболее важным фактором риска хронического обструктивного бронхита является курение, табачный дым, озон. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте.

7. Первичная профилактика:

1. ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости

2. ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.

3. поддержание оптимального воздушного режима в помещении

4. проведение закаливающих мероприятий

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез

Хронический кашель (приступообразный или ежедневный. Часто продолжается целый день; изредка только ночью) и хроническое выделение мокроты – не менее 3 месяцев в течение более 2 лет; нарастающая по времени экспираторная одышка, варьирующая в очень широких пределах – от ощущения одышки при незначительных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, определяемой даже при незначительных физических упражнениях и в покое.

8.2. физикальное обследование: Классическим аускультативным признаком является свистящие сухие хрипы во время обычногокдыхания или при форсированном выдохе.

8.3. лабораторные исследования: ОАК без существенных изменений.

Анализ мокроты – макроскопическое исследование. Мокрота может быть слизистой или гнойной.

8.4. инструментальные исследования

Спирография: снижение ФЖЕЛ и ОФВ1

Рентгенография органов грудной клетки: усиление или сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.

8.5. показания для консультации специалистов в зависимости от сопутствующей патологии

8.6. дифференциальный диагноз

ДИАГНОЗ или причина заболевания

В пользу диагноза

Обструктивный бронхит

  • В   анамнезе   астмоидное  дыхание   было   связано  только   с простудой
  • Отсутствие   астмы/экземы/поллиноза   у   ребенка   и   членов семьи
  • Удлиненный выдох.
  • Аускультативно - сухие хрипы, ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей)
  • Хорошая реакция на бронхолитики
  • Проявления обычно менее выражены, чем при астме

Астма

  • Повторяющееся астмоидное дыхание в анамнезе, в некоторых случаях не связанное с ОРВИ
  • Расширение грудной клетки
  • Удлиненный выдох
  • Аускультативно    -    ослабленное    дыхание    (если    сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей)
  • Хорошая реакция на бронхолитики

Бронхиолит

  • Первый эпизод астмоидного дыхания у ребенка в возрасте младше 2 лет
  • Астмоидное    дыхание    во    время    сезонного    повышении заболеваемости бронхиолитом
  • Расширение грудной клетки
  • Удлиненный выдох
  • Аускультативно    -    ослабленное    дыхание    (если    сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей)
  • Слабая/отсутствие реакции на бронхолитики

Инородное тело

  • В анамнезе внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или астмоидного дыхания
  • Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны;
  • Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения
  • Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука
  • Отсутствие реакции на бронхолитические средства

Пневмония

  • Кашель и учащенное дыхание
  • Втяжение нижней части грудной клетки
  • Лихорадка
  • Аускультативные признаки - ослабленное дыхание, влажные хрипы
  • Раздувание крыльев носа
  • Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Консультация терапевта

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Микрореакция

5. Общий анализ мокроты,

6. Флюорография

7. Исследование функций внешнего дыхания с фармакологической пробой

Перечень дополнительных мероприятий:

1. Цитология мокроты

2. Исследование мокроты на БК

3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам

4. Рентгенография органов грудной клетки

5. Консультация пульмонолога

6. Консультация отоларинголога

7. Компьютерная томография

10. Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.

10.1. цели лечения:

10.2. немедикаментозное лечение

Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения.

Любые консультации, о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.

10.3. медикаментозное лечение

При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование откаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления. В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резобтивного действия - йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы - амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты. При обострении процесса проводят 1-2 недельные антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.

Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками. При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней,  амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней). При гипертермии назначают парацетамол. По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделеннной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим, определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 10 дней.

Основой симптоматического лечения хронического бронхита являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях - фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или • ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).

10.4. показания к госпитализации

1. Субфебрильная температура более 3 дней и выделение гнойной мокроты;

2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тифно;

3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.

10.5. профилактические мероприятия

Необходимо исключить факторы риска, необходима ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и броходилятаторы короткого действия по потребности.

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации При рецидиве обструктивного синдрома больной нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз, ипратропия бромид 21 мкг.

2. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл

3. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг

4. *Фенотерол аэрозоль 200 доз

5. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 250 мкг/доза

6. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл

7. **Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл

8. ** Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг,

875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг

9. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг

10. *Азитромицин 500 мг, капсулы

11. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

12. *Метронидазол 250 мг, табл.

13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

2. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз

3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз

4. *Кларитромицин 500 мг, табл.

5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.

12. Индикаторы эффективности лечения:

1. Купирование обструктивного синдрома

2. Нормализация температуры тела

3. Исчезновение кашля

Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

Код протокола: PN-T-004

Код (коды) по МКБ-10:

А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного характера.

А02 Другие сальмонеллезные инфекции.

А03 Шигеллез.

А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции.

А05 Другие бактериальные пищевые отравления.

Определение: Диарея – частый жидкий стул или водянистый стул 3 и более раз в течение 24 часов с объемом стула, превышающим 200 мл/сутки.

Инфекционный гастроэнтерит – частый жидкий стул в сочетании с одним или несколькими симптомами: тошнота, рвота, повышение температуры тела, анорексия, боли (колики) в животе, урчание или вздутие живота. Продолжительность острого периода до 14 дней.

Классификация: нет

Факторы риска:Salmonella,Shigella,Esherichiacoli,Vibriocholerae,Yersinia,Campilobacter,Rotavirusandetc.,Lambliaintestinalis.

Диагностические критерии:

1. Клинические симптомы инфекционной диареи:

- внезапное острое начало диареи;

- лихорадка;

- тошнота, рвота;

- боли в животе;

- звонкие и короткие кишечные шумы;

- характер испражнений

2. Оценка клинических проявлений инфекционной диареи:

- общее состояние (частота стула и рвоты, выраженность тошноты, высота лихорадки, выраженность болей в животе);

- степень обезвоживания (состояние слизистой языка, окраска и тургор кожи, степень плотности глазных яблок, тембр голоса, выраженность жажды, снижение диуреза);

- частота и характер пульса;

- высота артериального давления;

- пальпация живота, аускультация кишечных шумов (исключение неотложной хирургической ситуации: острый аппендицит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов)

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (характер стула, рвоты, кратность)

2. Объективное обследование (состояние больного, степень обезвоживания)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения: Оральная регидратация 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты.

При выраженных симптомах заболевания (если диарея, сопровождается лихорадкой, не купируется в течение 6-24 ч.) показана антибактериальная терапия: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 5 суток.

Противорвотные только при сохраняющейся тошноте и тяжелой неукротимой рвоте: метаклопромид 10 мг в/м или 1 т (10 мг).

Избегать назначения препаратов, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид), ввиду развития тяжелого колита, токсической дилятации толстого кишечника (мегаколон), бактериального обсеменения тонкого кишечника.

Перечень основных медикаментов:

1. **Оральная регидратационная соль для приготовления глюкозо-электролитного раствора (пакеты, порошок)

2. **Сульфаметоксазол+триметоприм 120 мг, табл, сироп 240 мг/5мл

3. Фурамаг 50 мг, капс

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Смектит, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь

2. *Дротаверин 40 мг, табл

3. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД

Показания для госпитализации:

Неэффективность лечения (сохраняющаяся рвота; продолжающаяся более 24 ч., лихорадка; нарастание степени обезвоживания).

Индикаторы эффективности лечения:

Обеспечение ремиссии

Профилактика осложнений

Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

1. Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

2. Код протокола: P-T-006

3. Код (коды) по МКБ-10: А-09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

4. Определение: Диарея – частый жидкий стул или водянистый стул 3 и более раз в течение 24 часов с объемом стула, превышающим 200 мл/сутки.

Инфекционный гастроэнтерит – частый жидкий стул в сочетании с одним или несколькими симптомами: тошнота, рвота, повышение температуры тела, анорексия, боли (колики) в животе, урчание или вздутие живота. Продолжительность острого периода до 14 дней.

5. Классификация: нет

6. Факторы риска:Salmonella,Shigella,Esherichiacoli,Vibriocholerae,Yersinia,Campilobacter,Rotavirusandetc.,Lambliaintestinalis.

7. Первичная профилактика:

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез повышение температуры тела, боли в животе, диарея

8.2. физикальное обследование

1. Клинические симптомы инфекционной диареи:

- внезапное острое начало диареи;

- лихорадка;

- тошнота, рвота;

- боли в животе;

- звонкие и короткие кишечные шумы;

- характер испражнений

2. Оценка клинических проявлений инфекционной диареи:

- общее состояние (частота стула и рвоты, выраженность тошноты, высота лихорадки, выраженность болей в животе);

- степень обезвоживания (состояние слизистой языка, окраска и тургор кожи, степень плотности глазных яблок, тембр голоса, выраженность жажды, снижение диуреза);

- частота и характер пульса;

- высота артериального давления;

- пальпация живота, аускультация кишечных шумов (исключение неотложной хирургической ситуации: острый аппендицит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов)

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Копрология (содержание лейкоцитов, эритроцитов)

4. Бак.посев кала

5. При рвоте - бак.посев рвотных масс

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Ректороманоскопия

10. Тактика лечения

10.1. цели лечения

1. нормализация температуры тела;

2. исчезновение симптомов интоксикациии ЦНС;

3. исчезновение тошноты и рвоты;

4. нормализация стула;

5. восстановление водно-электролитного баланса.

10.2. немедикаментозное лечение: нет

10.3. медикаментозное лечение

Оральная регидратация 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты.

Показания для антибиотикотерапии:

1. выраженные симптомы заболевания (если диарея, сопровождается лихорадкой, не купируется в течение 6-24 ч.);

2. шигеллез, холера, тяжелое течение сальмонеллеза, эшерихиоз (E.Coli о157)

Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 5 суток

Противорвотные только при сохраняющейся тошноте и тяжелой неукротимой рвоте: метаклопромид 10 мг в/м или 1 т (10 мг)

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 5 дней.

Избегать назначения препаратов, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид), ввиду развития тяжелого колита, токсической дилятации толстого кишечника (мегаколон), бактериального обсеменения тонкого кишечника

10.4. показания к госпитализации

Неэффективность амбулаторного лечения (сохраняющаяся рвота; продолжающаяся более 24 ч. лихорадка; нарастание степени обезвоживания)

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. **Оральная регидратационная соль для приготовления глюкозо-электролитного раствора (пакеты, порошок)

2. Фуразолидон 500 мг, табл

3. Фурамаг 50 мг, капс

4. Тилихинол 50 мг, Тилихинол N-додецилсульфата (лаурилсульфата) 50 мг, Тилброхинол 200 мг), капс

5. **Сульфаметоксазол+триметоприм 120 мг, табл, сироп 240 мг/мл

6. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Смектит, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь

2. *Дротаверин 40 мг, табл

3. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД

12. Индикаторы эффективности лечения: нормализация температуры тела; исчезновение симптомов интоксикациии ЦНС; исчезновение тошноты и рвоты; нормализация стула; восстановление водно-электролитного баланса.

Гастрит, дуоденит

1. Гастрит, дуоденит

2. Код протокола: P-T-003

3. Код (коды) по МКБ-10:

K29 Гастрит и дуоденит

K29.0 Острый геморрагический гастрит

K29.1 Другие острые гастриты

К29.3 Хронический гастрит

К29.4 Эрозивный гастрит

К29.5 Хронический гастрит антральный, фундальный

К29.8 Дуоденит

К29.9 Хронический гастродуоденит

4. Определение: Хронический гастрит – это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании – атрофией железистого эпителия с последующим развитием кишечной метаплазии и дисплазии, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.

5. Классификация:

Обобщенная Сиднейская классификация гастрита (1990)

Тип

Локализация

Морфология

Этиология

острый

гастрит антрума

воспаление

Микробная: Helicobacter pylori и др3

хронический

гастрит тела

активность

Немикробная: аутоиммунная, алкогольная, пострезекционная, неастероидные противовоспалительные препараты, химические агенты

особые        формы: гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический, реактивный

гастрит антрума и тела (пангастрит)

атрофия

Неизвестные факторы, в том числе, микроорганизмы

кишечная метаплазия

Helicobacter   pylori (HP)

Примечания:

1. Неспецифические и специфические морфологические признаки гастрита рассматриваются без оценки тяжести.

2. Степень тяжести: легкая, умеренная, тяжелая.

3. Воздействие других микроорганизмов редко лежит в основе гастрита.

Хьюстонская классификация хронического гастрита

Тип гастрита

Этиологические факторы

Синонимы

Неатрофический

Helicobacter pylori (НР) и другие     факторы

Поверхностный, диффузный антральный, интерстициальный, фолликулярный, гиперсекреторный, тип В

Атрофический

Аутоиммунный

Аутоиммунный

Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией

Мультифокальный

НР, особенности питания,

факторы среды

Особые формы:

Химический

Химические раздражители,

желчь, НПВП

Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С, Вэриолоформный

Радиационный

Лимфоцитарный

Лучевые поражения

Идиопатический, иммунные

механизмы, глютен, Н.pylori

Ассоциированный с целиакией

Неинфекционный

гранулематозный

Эозинофильный

Болезнь Крона, саркоидоз

Гранулематоз Вегенера, инородные тела, Идиопатический Пищевая аллергия, другие аллергены

Изолированный гранулематоз

Аллергический

Другие инфекционные

Бактерии (кроме Н.pylori),

вирусы, грибы, паразиты

6. Факторы риска: злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов, препаратов железа, хлорида калия ), прямая травматизация слизистой оболочки желудка (например, назогастральным зондом или в результате пролапса слизистой оболочки желудка в пищевод при рвоте), лучевое поражение, ишемия слизистой оболочки желудка(в результате васкулита при системных заболеваниях, при болезни Шенляйна – Геноха, у бегунов на марафонские дистанции), наличие синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени (конгестивная или застойная гастропатия), стрессовые ситуации (черепно–мозговые травмы, распространенные ожоги).

7. Первичная профилактика: прекращение злоупотребления приема алкоголя и курения; правильное питание, избегание стрессовых ситуаций.

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез: синдром желудочной диспепсии (абдоминальная боль, тошнота, рвота, гиперацидизм) различной степени выраженности.

8.2. физикальное обследование:синдром желудочной диспепсии (абдоминальная боль, тошнота, рвота, гиперацидизм) различной степени выраженности.

8.3. лабораторные исследования

В12-дефицитная анемия (при аутоиммунном гастрите), положительная реакция на скрытую кровь в кале, анемия в результате кровотечения (возможно при эрозивных поражениях)

8.4. инструментальные исследования

Эндоскопические: наличие отека, гиперемии, кровоизлияний, эрозий, контактная ранимость и кровоточивость слизистой оболочки желудка, атрофия и гиперплазия складок в зависимости от степени активности, этиологического фактора.

Гистологические: в соответствии с Сиднейской классификацией обязательна диагностика H.  Pylory в биопсийном материале.

8.5. показания для консультации специалистов: по показаниям

8.6. дифференциальный диагноз

Сравнительная характеристика хеликобактерного и аутоиммунного гастритов

Признаки

Аутоиммунный гастрит

Хеликобактрный гастрит

Преимущественная локализация

Дно, тело желудка

Антральный отдел желудка

Воспалительная реакция

Слабо выражена

Выражена  значительно, гастрит активный

Атрофия желудочного эпителия

Первичная

Вторичная

Наличие   эрозий   слизистой оболочки желудка

Не характерно

Очень часто

Helicobacter pyloris

Нет

Есть

Наличие          антител   к Helicobacter pyloris в крови

Нет

Есть

Сочетание  с  язвенной болезнью

Не характерно

Очень часто

Малигнизация

Крайне редко

Часто

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Определение общего белка и белковых фракций.

3. Определение сывороточного железа в крови.

4. Анализ кала на скрытую кровь

5. Общий анализ мочи

6. Тест на Нр

7. Гистологическое исследование биоптата ( по показаниям).

8. Цитологическое исследование биоптата (по показаниям).

9. ЭГДС с прицельной биопсией.

10. Дыхательный тест на мочевину ( по возможности).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

2. Ренгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием (по показаниям).

3. Исследование желудочного сока (по показаниям)

4. Определение билирубина в крови.

5. Определение холестерина.

6. Определение АЛТ, АСТ.

7. Определение глюкозы крови.

8. Определение амилазы крови.

10. Тактика лечения:

10.1. цели лечения: индукция ремиссии, купирование осложнений.

10.2. немедикаментозное лечение: диета № 1

10.3. медикаментозное лечение

1. При гастритах с выраженной степенью активности процесса, ассоциированных с НР – инфекцией лекарственная терапия заключается в эрадикации.

Терапия первой линии (тройная терапия) включает ингибитор протонного насоса (омепразол* 20 мг, пантопразолА* 40 мг, рабепразолА* 20 мг) + кларитромицинА* 500 мг + амоксициллинА* 1000 мг или метронидазол* 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в сутки.

Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазоломВ ввиду быстрого развития резистентности штаммов НР к метронидазолу.

Терапия второй линии (квадротерапия) рекомендуется в случае неэффективности препаратов первой линии. Назначают ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки + препараты висмута В 120 мг 4 раза в сутки + метронидазолА** 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклинА** 500 мг 3 раза в сутки.

В качестве альтернативы может назначаться указанная выше терапия первой линии с добавлением препаратов висмута (480 мг в сутки).

В соответствии с рекомендациями «Maastricht-3, 2005», эффективность 14-дневного курса эрадикации на 12% выше, чем 7-дневного. Тем не менее, допускается применение 7-дневного курса эрадикации, если он дает в данном регионе хороший результат.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии, согласно «Maastricht- 3, 2005» предлагается амоксициллин в дозе 0, 75 г 4 раза в сутки в комбинации с высокими (четырехкратными) дозами ингибиторов протонной помпы длительностью 14 дней. Другим вариантом может быть замена метронидазола фуразолидоном в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки.

В тех случаях, когда НР выявить не удается, следует иметь в виду возможные ложноотрицательные результаты применяемых тестов. Причинами этого могут быть неправильно взятая биопсия (например, из дна язвы), применение больным антибактериальных или антисекреторных препаратов, недостаточная квалификация морфологов и т.д.

2. При аутоиммунном атрофическом гастрите с ахлоргидрией и В12- дефицитной анемией: внутрь назначается заместительная ферментотерапия (панкреатин*50-100 тыс. Ед/сутки во время еды), в/м вводят цианкобаламин 1000*мкг в течение 6 дней, далее препарата в той же дозе вводится в течение месяца 1 раз в неделю, в последующем – длительно 1 раз в 2 месяца.

3. При рефлюкс-гастрите – внутрь назначаются прокинетики (домперидон* 10 мг) за 15 минут до еды 3-4 раза в день, ингибиторы протонной помпы (омепразол* 20 мг, пантопразолА* 40 мг, рабепразолА* 20 мг) или Н2-блокаторы (фамотидин* 40 мг, ранитидин 150 мг) 1 раз в сутки, урсодезоксихолевая кислота 250-500 мг/сутки на ночь, по показаниям назначают алюминийсодержащие буферные антациды (фосфолюгель*).

Общая длительность терапии 4-6 недель.

10.4. показания к госпитализации: Наличие осложненных и тяжелых форм, требующих неотложной консервативной терапии или хирургического вмешательства (кровотечение, распространенный полипоз, эрозивный пангастрит и др.) требует направления на стационарное лечение.

10.5. профилактические мероприятия санация зубов, запрещение употребления алкоголя и курения табака, витаминотерапия, периодический прием лечебных минеральных вод, физиотерапия, ЛФК.

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации ежегодное направление на лечение в санатории-профилактории, на бальнеологические и бальнеогрязевые курорты.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. *Амоксициллин 1000 мг, табл

2. *Кларитромицин 500 мг, табл

3. *Омепразол 20мг, 40 мг табл

4. *Пантопразол 40 мг, табл

5. *Рабепразол 20мг, 40 мг табл

6. *Фамотидин 40мг, табл

8. *Цианкобаламин 100, 200, 500 мкг, амп

9. *Домперидон 10 мг, табл Панкреатин*

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Метронидазол 250 мг, табл

2. *Тетрациклин 500 т.ед., амп

3. *Фуразолидон, 50 мг

4. *Ранитидин 150 мг, 300 мг, табл

5. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния

6. *Панкреатин, капс, табл, содержащие не менее 4,5 тыс. ед липазы

12. Индикаторы эффективности лечения:

1. Купирование болевого и диспепсического синдромов.

2. Эрадикация Helicobacter Pylori.

Хронический холецистит

1. Хронический холецистит

2. Код протокола: P-T-019

3. Код (коды) по МКБ-10:

K80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

K81 Холецистит

K82 Другие болезни желчного пузыря

K83 Другие болезни желчевыводящих путей

К83.4 Спазм Сфинктера Одди

K87 Поражения желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках

4. Определение: Хронический холецистит - это полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря продолжительностью свыше 6 месяцев, сопровождающееся моторно- тоническими нарушениями желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств желчи, может сопровождаться образованием в желчном пузыре камней, моторно-тоническими нарушениями билиарной системы. Воспалительный процесс провоцируется камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего.

Возможно проникновение инфекции по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита.

ЖКБ-сипмтомокомплекс, включающий не столько образование камней, сколько наличие типичной желчной колики.

5. Классификация:

Классификация хронического холецистита (С. Циммерман, 1992)

I. По этиологии и патогенезу: бактериальный; вирусный; паразитарный; немикробный (асептический, иммуногенный); аллергический; "ферментативный"; невыясненной

этиологии.

II. По формам: некалькулезный; калькулезный.

III. По типу дискинезии:

1. Гиперкинез желчного пузыря

2. Гипокинез желчного пузыря (с нормотонией, гипотонией)

3. Гипертонус сфинктера Одди

4. Гипертонус сфинктера Люткенса

5. Гипертонус обоих сфинктеров

IV. По характеру течения:

1. Редко рецидивирующий

2. Часто рецидивирующий

3. Постоянного (монотонного) течения

4. Маскировочный (атипичного течения)

V. По фазе: обострение; затухающее обострение; ремиссия (стойкая, нестойкая);

VI. Основные клинические синдромы:

1. Болевой

2. Диспепсический

3. Вегетативной дистонии

4. Правосторонний реактивный (ирритативный)

5. Предменструального напряжения

6. Солярный

7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный)

8. Невротически-неврозоподобный

VII. Степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая

VIII. Осложнения:

1. Реактивный панкреатит

2. Неспецифический реактивный гепатит

3. Перихолецистит

4. Хронический дуоденит и перидуоденит

5. Дуоденальный стаз

6. Прочие

Классификация хронического холецистита (Ногаллер А.М., 1979, Даулетбакова М.И., 1995)

I. По клиническому типу: некалькулезный, калькулезный

II. По течению: рецидивирующий, часто рецидивирующий

III. По фазе: обострение, ремиссия

IV. По наличию дискинезий, или осложнений некалькулезного холецистита:

1. С дискинезией желчного пузыря (гипертонической, гипотонической)

2. Осложненный перихолециститом, холангитом, реактивным гепатитом, панкреатитом, и другими заболеваниями

V. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая

*Степени тяжести хронического холецистита

Легкая - обострения 1-2 раза в год, клинические проявления незначительно выражены, возможны единичные приступы желчной колики. Вне обострения – невыраженная диспепсия, незначительные боли в правом подреберье. Трудоспособность сохранена.

Средней тяжести - обострения 3-4 раза в год, иногда с приступами желчной колики, клинические проявления выражены. Вне обострения сохраняются диспепсия, умеренные боли в правом подреберье и функциональные расстройства желчевыводящих путей.

Возможны осложнения: холангит, реактивный панкреатит, неспецифический реактивный гепатит, дуоденит, дискинезии кишечника. Трудоспособность сохранена, либо снижена.

Тяжелая - обострения 5 раз в год и чаще, возможны ежемесячные приступы желчной колики.

Клинические признаки резко выражены. Вне обострения сохраняются значительные проявления в связи с перихолециститом, нарушением моторики желчных путей и концентрационной функции желчного пузыря. Закономерны осложнения, характерные для средней степени тяжести, а также воспалительные стриктуры желчных путей, вторичный билиарный цирроз печени, обструктивный панкреатит и др. Трудоспособность снижена, либо утрачена.

6. Факторы риска:

• заболевания органов желудочно-кишечного тракта

• наличие паразитов (лямблий, аскарид)

• травмы желчного пузыря и печени

• наличие очагов хронической инфекции

• нарушения иммунного статуса

• частые запоры

• нерегулярное питание

• частые переедания

• малоподвижный образ жизни

• беременность

• алкоголь, курение.

7. Первичная профилактика

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез:болевой абдоминальный синдром (правое подреберье с иррадиацией в правую  ключицу, плечевой сустав, лопатку, связанная с диетическими перегрузками, диспепсический синдром (тошнота, рвота, отрыжка горечью), субфебрильная температура (редко).

8.2. физикальное обследование: У некоторых больных может иметь место субиктеричность склер, кожи. У большинства больных определяется избыточная масса тела.

Пальпация выявляет локальную болезненность в зоне расположения желчного пузыря – пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера), болезненность в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и некотором втягивании живота (симптом Мерфи).

8.3. лабораторные исследования:выявление дискинетических расстройств при дуоденальном зондировании, а также воспалительных элементов и паразитов при микроскопии порции В, а также инфекционных агентов при ее посеве; в крови возможны нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, а также изменение функциональных проб печени и поджелудочной железы при их реактивном воспалении.

8.4. инструментальные исследования:УЗИ, КТ (наличие конкрементов, увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок), рентгенологические (выполняют пероральную или внутривенную холецистографию).

8.5. показания для консультации специалистов

8.6. дифференциальный диагноз

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров)

2. Определение глюкозы

3. Определение щелочной фосфатазы

4. Определение билирубина и фракции

5. Определение холестерина

6. УЗИ органов брюшной полости

7. Эзофагогастродуоденоскопия

8. Общий анализ мочи

9. Исследование кала на копрологию

10. Определение АЛТ

11. Определение АСТ

12. Определение с-реактивного белка

13. Определение общего белка

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение диастазы крови

2. Определение белковых фракций крови

3. Исследование дуоденального содержимого (без зондирования)

4. Посев биол. Жидкости с отбором колоний.

5. Холангиохолецистография внутривенная (по показаниям)

6. Холецистография пероральная (по показаниям).

7. Пункционная прицельная биопсия печени (по показаниям)

8. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. (по показаниям)

9. Компьютерная томография печени, желчного пузыря (по показаниям)

10. Тактика лечения Лечение предусматривает проведение антибактериальной, противовоспалительной, холеретической, спазмолитической терапии на фоне диетического режима и зависит от основного заболевания, наличия осложнений, тяжести состояния.

10.1. цели лечения

10.2. немедикаментозное лечение

10.3. медикаментозное лечение

1.Назначают один из следующих антибактериальных препаратов: синтетические пенициллины (ампицилин* 2 г/сутки - 10 дней), макролиды (эритромицин* 2г/сутки, кларитромицин* 1г/сутки, спирамицин* 6 МЕ/сутки -10 дней), тетрациклины (доксициклин *100-200 мг/сутки -10 дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин* 1г/сутки - 10 дней), цефалоспорины (цефуроксим*750мг/с, цефтазидим* 1-6 г/сутки-10 дней).

При наличии лямблиоза показан один из следующих препаратов: орнидазол* 1г/сутки - 5 дней или метронидазол *1г/сутки - 10дней. Препаратами выбора являются:  ко-тримоксазол* - 2 недели, интетрикс.

2. С целью нормализации коллоидных свойств желчи назначают урсодезоксихолевую* кислоту 500 мг/сутки, эффективность которой доказана.

3. Для связывания желчных кислот показаны алюминийсодержащие антациды по 15 мл х 4раза в день через 1,5-2часа после еды.

4. При гипертонической дискинезии желчного пузыря назначают один из спазмолитиков: пинавериум бромид*-100-150 мг/сутки, гимекромон 600 мг/сутки, бускопан 10 мг х 3раза,* галидор* 2,0мл х 2-3 раза в сутки.

5. При гипотонической дискинезии показаны холецистокинетики: домперидон* или метоклопрамид* 30-40 мг/сутки, сульфат магния* 10-25%,по 2ст.л.х3раза в сутки, сорбит* 10% 50,0 х 2-3 раза  в сутки.

6. Препараты, усиливающие холекинез – аллохол* 2 тб. х 3-4 раза в сутки после еды.

7. Полиферментная терапия: панкреатин*, панзинорм*.

8. После окончания антибактериальной терапии: пребиотики - хилак форте* 60 капель х3раза- 1неделю, затем по 30 кап.х3раза-2нед., при запорах- лактулоза* 1 –2 ст.л. х1раз в сутки.

10.4. показания к госпитализации

10.5. профилактические мероприятия

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

Перечень основных медикаментов:

1. *Ампициллин 0,25 г, табл

2. *Урсодезоксихолевая кислота 250мг, табл

3. * Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15мл, суспензия для приема внутрь

4. Гимекромон 200 мг, табл

5. Аллохол

6. *Домперидон 10 мг, табл

7. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Метронидазол 500мг, табл

12. Индикаторы эффективности лечения: устранение симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки

Повышенное артериальное давление

Код протокола: PN-T-008

Код (коды) по МКБ-10: I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.

Определение: Повышенное артериальное давление - стабильное повышение САД 140 мм.рт.ст. и более и/или ДАД 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД.

Повышение АД делится на 2 формы: Эссенциальную и симптоматическую или вторичную.

Классификация:Эссенциальная гипертония:

Категории нормального АД:

1. Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.

2. Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.

3. Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Степени АГ:

1. Степень1 140-159 / 90-99

2. Степень 2 160-179/100-109

3. Степень 3 ≥180 / ≥110

4. Изолированная систолическая гипертензия ≥140/ <90

По характеру течения:

1. Доброкачественное течение характеризуется медленным течением заболевания;

2. Злокачественное течение чаще при вторичных формах АГ.

3. Кризовое течение АГ - характеризуется внезапными подъемами АД.

Симптоматическая гипертензия:

1.Почечные

2.Эндокринные

3.Гипертензии, обусловленные поражением сердца и крупных сосудов

4.Центрогенные (поражения нервной системы)

Факторы риска:

Отягощенный семейный анамнез сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет у мужчин u1076 до 55 лет), повышенный индекс массы тела, абдоминальное ожирение, несбалансированная диета с большим потреблением жиров, хлорида натрия и недостатком овощей и фруктов, злоупотребление алкоголем, сниженная физическая активность, курение, стресс, повышенное потребление жидкости, применение пероральных контрацептивов и НПВС, сахарный диабет и др. хронические заболевания.

Диагностические критерии: систолическое АД составляет 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолическое АД - 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки),больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения.

Диагностика гипертонического криза основывается на следующих основных критериях:

1. Относительно внезапное начало.

2. Индивидуально высокий подъем АД (> 180/120 рт.ст.).

3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1 Сбор анамнеза (факторы риска и др.)

2 Объективные исследования (осмотр, измерение АД, пульс и др.)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Тактика лечения: Немедикаментозная терапия. Необходимо рекомендовать ведение здорового образа жизни (бросить курить, ограничить прием алкоголя, снизить вес и повысить физическую активность), соблюдение диеты с ограничением соли (необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки).

Медикаментозная терапия:

1. Диуретики: гидрохлортиазид 12, 5- 25 мг в сутки, индапамид 1, 5 – 2,5 мг/сут.

2. β-блокаторы: атенолол 25-100мг 1-2 раза в сутки, бисапролол 25 -100 мг/сутки.

3. Ингибиторы АПФ: эналаприл 10-20 мг/сут.

4. Антогонисты кальция: амлодипин 5-10 мг/сут, нифедипин-ретард 30-60 мг/сут.

5. α-блокаторы: доксазозин 1-8 мг/сут.

Тактика лечения при неосложненном ГК – наблюдение в течение 3-6 часов.

Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств.

• Нифедипин – 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов)

• Эналаприл – 1,25 мг в\в, медленно в течение 3 мин.

Перечень основных медикаментов:

1.* Гидрохлортиазид 25 мг табл

2. **Индапамид 2,5 мг табл

4. Бисопролол 50мг, 100мг табл

5. **Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл

6. **Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг

7. *Нифедипин 10 мг, 20 мг, табл

8. *Доксазозин 1 мг, табл

9. *Натрия нитропруссид 50 мг пор д/и

10. **Атенолол табл, 50 мг, 100 мг

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Показания для госпитализации: Осложненный гипертонический криз.

Индикаторы эффективности лечения: установление причины повышения артериального давления; нормализация АД (достижение целевого АД), исчезновение головной боли, головокружения, болей в сердце, нормализация сна.

Код (коды) по МКБ-10: I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

Определение: Артериальная гипертония - стабильное повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического АД 90 мм.рт.ст и более (в результате как минимум   трех   измерений,   произведенных   в   различное   время   на   фоне   спокойной обстановки.   Больной   при  этом   не   должен   принимать   лекарственные   средства   как повышающие, так и понижающие АД) (1).

5. Классификация: ВОЗ/МОАГ 1999 г.

Категории нормального АД:

• Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.

• Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.

• Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Степени АГ:

Степень1 140-159 / 90-99

• Степень 2 160-179/100-109

• Степень 3 180 /110

• Изолированная систолическая гипертензия 140/ <90

6. Факторы риска

Критерии стратификации АГ

Факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний, используемые для стратификации риска

Поражение органов мишеней

Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния

- Величина САД и ДАД

(степень 1-3)

- Возраст

- мужчины >55 лет

- женщины > 65лет

- Курение

- Уровень общего

холестерина крови > 6,5 ммоль/л

- Сахарный диабет

- Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз*

- Сниженный уровень холестерина ЛПВП

- Повышенный уровень холестерина ЛПНП

- Микроальбуминурия (30-300 г/сут) при сахарном диабете

- Нарушение толерантности к глюкозе

- Ожирение

- Сидячий образ жизни

- Повышенный уровень фибриногена в крови

- Социально- экономические группы с высоким риском

- Географический регион высокого риска

- Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография)

- Протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (106 –177 мкмоль/л)

- Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротического поражения сонных, повздошных и бедренных артерий, аорты

- Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Церебро-васкулярные заболевания

- Ишемический инсульт

- Геморрагический инсульт

- Транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

- Инфаркт миокарда

- Стенокардия

- Реваскуляризация коронарных сосудов;

- Застойная сердечная недостаточность.

Заболевания почек

- Диабетическая нефропатия

- Почечная недостаточность

(креатинин > 177 мкмоль/л).

Сосудистые заболевания:

- Расслаивающая аневризма

- Поражение периферических

артерий с клиническими проявлениями.

Выраженная  гипертоническая ретинопатия

- Геморрагии или экссудаты;

- Отек соска зрительного нерва.

* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска)

Степени риска АГ:

Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.

Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени.

Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 другихфакторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированныхсердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений вближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.

• Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов- мишеней.

В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до 30%.

Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно- сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ

Другие факторы риска* (кроме АГ), поражения органов-мишеней, ассоциированные заболевания

Артериальной давление, мм.рт.ст.

Степень 1 САД 140-159 ДАД 90-99

Степень 2 САД 160-179 ДАД 100-109

Степень 3 САД > 180 ДАД>1Ю

I. Нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

II. 1-2 фактора риска

Средний риск

Средний риск

Очень высокий риск

III. 3 фактора риска и более и/или поражение органов-мишеней

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

IV. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния и/или сахарный диабет

Очень    высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

7. Первичная профилактика

Ведение здорового образа жизни, своевременное и регулярное лечение заболеваний, приводящих к возниконовению АГ.

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез: у больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:

- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;

- данные о наличии симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ; шум над областью почечных артерий, тяжелая ретинопатия, гиперкреатининемия, спонтанная гипокалиемия);

- у женщин - гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.

8.2. физикальное обследование

1. подтверждение наличия АГ и установление ее стабильности (повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. у больных неполучающих регулярную гипотензивную терапию в результате как минимум трех измерений в различной обстановке)

2. исключение вторичной артериальной гипертонии

3. стратификация риска АГ (определение степени повышения АД, выявление устранимых и неустранимых факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний)

8.3. лабораторные исследования: гемоглобин, эритроциты, глюкоза крови натощак, общий холестерин, холестерин ЛПВП, триглицериды натощак, мочевая кислота, креатинин, калий, натрий, общий анализ мочи.

8.4. инструментальные исследования: эхокардиография, УЗИ сонных и бедренных артерий, УЗИ почек, допплер-УЗИ почечных сосудов, УЗИ надпочечников, радиоизотопная ренография.

8.5. показания для консультации специалистов по показаниям

8.6. дифференциальный диагноз нет

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. оценка данных анамнеза (семейный характер АГ, болезней почек, раннего развития у ближайших родственников ИБС, указание на перенесенный инсульт, инфаркт миокарда, наследственная предрасположенность к сахарному диабету, нарушениям липидного обмена)

2. оценка образа жизни (питание, употребление поваренной соли, физическая активность), характер работы, семенного положения, обстановки в семье, психологических особенностей пациента

3. осмотр (рост, масса тела, индекс массы тела, тип и степень ожирения при его наличии, выявление признаков симптоматических гипертоний – эндокринных стигм)

4. измерение АД неоднократно в различных условиях

5. ЭКГ в 12 отведениях

6. исследование глазного дна

7. Лабораторное обследование: гемоглобин, эритроциты, глюкоза крови натощак, общий холестерин, холестерин ЛПВП, триглицериды натощак, мочевая кислота, креатинин, калий, натрий, общий анализ мочи.

8. В связи с высокой распространенностью в популяции АГ следует проводить скрининг заболевания в рамках рутинного обследования по поводу других состояний

9. Особенно скрининг АГ показан у лиц с факторами риска: отягощенный семейный анамнез по АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение.

10. У лиц без клинических проявлений АГ необходимо ежегодное измерение АД.

Дальнейшая частота измерения АД определяется исходными показателями.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

В качестве дополнительных инструментальных и лабораторных тестов при необходимости - эхокардиография, УЗИ сонных и бедренных артерий, УЗИ почек, допплер-УЗИ почечных сосудов, УЗИ надпочечников, радиоизотопная ренография, С-реактивный белок в крови количественным методом, микроальбуминурия тест-полосками (обязательно при сахарном диабете), количественная протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Измерение АД;

2. Электрокардиограмма;

3. Общий анализ крови,

4. Общий анализ мочи;

5. Консультация кардиолога;

6. Флюорография грудной клетки;

7. Кал на яйца глист.

10. Тактика лечения

10.1. цели лечения

1. целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста ниже < 130 / 85, у пожилых пациентов < 140 / 90, у больных сахарным диабетом < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

2. предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие

3. предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т.е. выживаемости больных.

10.2. немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни пациента

1. немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии

2. немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов

3. рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.);

- рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;

- пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут для мужчин и 10-20 г этанола/сут для женщин;

- пациентам с избыточной массой тела (ИМТ.25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса;

- необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений;

- употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки.

- употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;

- не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках  как средство для снижения АД

10.3. медикаментозное лечение

1. немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечно-сосудистых осложнений;

2. при назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов;

3. рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема;

4. начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежании побочных эффектов

Основные гипотензивные средства:

Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и β-адреноблокаторов.

Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с β-адреноблокаторов

Диуретики:

. Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии

. во избежании побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков

. Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.

Гидрохлорбиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг утром длительно.

Индапамид внутрь 2.5 мг (пролонгированная форма 1.5 мг) однократно утром длительно.

Показания к назначению диуретиков

. Сердечная недостаточность

. АГ в пожилом возрасте

. Систолическая АГ

. АГ у лиц негроидной расы

. Сахарный диабет

. Высокий коронарный риск

. Вторичная профилактика инсультов

Противопоказания к назначению диуретиков

. Подагра

Возможные противопоказания к назначению диуретиков

. Беременность

Рациональные комбинации

. Диуретик + β-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг)

. Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12.5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата – периндоприл 2 мг+индапамид 0,625 мг)

Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

β-адреноблокаторы

Показания к назначению β-адреноблокаторов

. β-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов.

АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда:

. АГ + СН (метопролол)

. АГ + СД 2 типа

. АГ + высокий коронарный риск

. АГ + тахиаритмия

Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут, обычная поддерживающая доза 100-200 мг/сут за 1-2 приема.

Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).

Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов

. ХОБЛ

. Бронхиальная астма

. Облетерирующие болезни сосудов

. АВ-блокады II-III степени

Возможные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов

. Спортсмены и физически активные пациенты

. Заболевания периферических сосудов

. Нарушенная толерантность к глюкозе

Рациональные комбинации

. БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг)

. БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг)

. БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг).

. БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).

. БАБ + α-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

- длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии

- необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД

Показания к назначению антагонистов кальция

. АГ в сочетании со стенокардией напряжения

. Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины)

. АГ у пациентов пожилого возраста

. АГ + периферическая васкулопатия

. АГ + каротидный атеросклероз

. АГ + беременность

. АГ + СД

. АГ + высокий коронарный риск

Антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.

Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция

. АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем)

. СН (верапамил и дилтиазем)

Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция

. Тахиаритмии (дигидропиридины)

Ингибиторы АПФ

Показания к назначению ингибиторов АПФ

. АГ в сочетании с СН

. АГ + сократительная дисфункция ЛЖ

. Перенесенный ИМ

. СД

. АГ + Диабетическая нефропатия

. АГ + недиабетическая нефропатия

. Вторичная профилактика инсультов

. АГ + Высокий коронарный риск

Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек – 2,5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.

Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.

Периндоприл при монотерапии начальная доза 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 4-8 мг, высшая суточная доза 8 мг.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ

. Беременность

. Гиперкалиемия

.Двусторонний стеноз почечных артерий

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство из группы блокаторов АТ1-рецепторов эпросартан как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при сочетании АГ с диабетической нефропатией). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

Показания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II

. АГ+ непереносимость ИАПФ (кашель)

. Диабетическая нефропатия

. АГ + СД

. АГ + СН

. АГ + недиабетическая нефропатия

. Гипертрофия ЛЖ

Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II

. Беременность

. Гиперкалиемия

. Двусторонний стеноз почечных артерий

Агонисты имидозолиновых рецепторов

Показания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов

. АГ+ метаболический синдром

. АГ + СД

(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы моксонидин 0,2-0,4 мг/сут)

Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов

. АВ-блокады II-III степени

. АГ + тяжелая СН

Антитромбоцитарная терапия

Для первичной профилактики серъезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут с риском их возникновения .3% в год или >10% за 10 летВ. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением олрганов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.

Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин).

. Их применение показано у людей с высокой вероятностью возниконовения ИМ, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в семье) когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).

. АГ + ИБС, атеросклерозом другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови 4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП . 2,5 ммоль/л.

Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия

. используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД

. комбинируйте тиазидовые диуретики с игибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте β-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.

При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II

10.4. показания к госпитализации

- осложненный гипертонический криз;

- учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;

- нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;

- отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;

- АД выше 150/100 рт.ст.ст. у беременных;

- Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.

10.5. профилактические мероприятия соблюдение здорового образа жизни.

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации постоянное наблюдение у кардиолога.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. *Гидрохлортиазид табл, 12,5-25 мг

2. **Индапамид табл, 2,5 мг

3. *Метопролол табл, 50-200мг\сутки

4. **Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл

5. *Лизиноприл табл, 5-40 мг

6. *Периндоприл 2-8 мг

7. Эпросартан табл, 300-600 мг\сутки

8. **Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг

9. *Верапамил табл, 240-480 мг

10. *Доксазозин табл, 1-16 мг

11. Моксонидин табл, 02-0,4 мг\сутки

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мг\сутки

2. Аторвастатин табл, 10-80 мг

3. Симвастатин табл, 5-80 мг

4. *Ловастатин табл, 10-40 мг

12. Индикаторы эффективности лечения:

. стабилизация АД

. улучшение самочувствия

. улучшение клинических показателей

. снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения

. в группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм.рт.ст. и ниже).

Потеря сознания. Обморок.

Код протокола: PN-T-009

Код (коды) по МКБ-10: R55 Обморок [синкопе] и коллапс

Определение: Обморок – внезапная потеря сознания, обусловленная преходящей ишемией головного мозга.

Классификация:

1.Несвязанные с сердечно- сосудистыми заболеваниями:

- Вазодепрессорный (вазовагальный)

- Ситуационный

- Никтурический

- Кашлевой

- Лекарственый

- При дефекации

- При глотании

- При ортостатической гипотензии

- При заболеваниях сосудов мозга

2.Связанные с сердечно – сосудистыми заболеваниями

- Снижение сердечного выброса

- Аритмия

3.Неясного происхождения.

Факторы риска: артериальная гипотензия, брадикардия, уменьшение объема циркулирующей крови или венозного возврата, снижение сердечного выброса, нарушения ритма сердца, цереброваскулярные заболевания, боль различной этиологии, анафилактическая реакция, отрицательные эмоции.

Диагностические критерии: медленное падение, «оседание» больного, резкая бледность кожных покровов, РS малый или не определяется, AD резко снижено, дыхание поверхностное.

У детей: отсутствие адекватной реакции на окружающее (резко заторможен, сонлив, не реагирует на звуки и яркие предметы, свет).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Сбор анамнеза - данные и ситуации сопутствующие обмороку, лекарственный анамнез и др.

2.Объективное обследование - физикальные данные (гипотензия, разница пульса, шумы в сердце, брадикардия, поверхностное дыхание и др.)

Тактика лечения: Необходимо положить больного на спину и слегка приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды. Сбрызнуть лицо холодной водой или дать понюхать резко пахнущую жидкость.

Показания для госпитализации:

Перевод на стационарный этап лечения при длительных и частных обмороках для уточнения диагноза и лечения. У детей до 5 лет при повторных обмороках – срочная госпитализация.

Индикаторы эффективности лечения:

1.Выявление и оказание помощи

2.Приведение в сознание

3.Предотвращение осложнений.

ИБС, стенокардия напряжения

1. ИБС, стенокардия напряжения

2. Код протокола: P-T-008

3. Код (коды) по МКБ-10: I20.8 Другие формы стенокардии

4. Определение: Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрии. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

5. Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989 г)

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия:

- стенокардия напряжения;

- впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);

- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);

- прогрессирующая стенокардия;

- быстро прогрессирующая стенокардия;

- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:

- крупноочаговый (трансмуральный);

- мелкоочаговый;

- первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

4. Очаговая дистрофия миокарда:

5. Кардиосклероз:

- постинфарктный;

- мелкоочаговый, диффузный.

6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)

7. Сердечная недостаточность

8. Безболевая форма

Стенокардия напряжения

I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц бо-

лее 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число метаболических единиц 4,9-6,9.Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ- пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

6. Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

7. Первичная профилактика

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез ангинозные боли, одышка в покое, при ходьбе на 100-500 м, подъем на 1 этаж

8.2. физикальное обследование: ангинозные боли, провоцирующиеся физической нагрузкой (объем нагрузки согласно классификации), данные ЭКГ, ВЭМ пробы

8.3. лабораторные исследования не специфичны

8.4. инструментальные исследования на ЭКГ рубцовые изменения

8.5. показания для консультации специалистов по показаниям

8.6. дифференциальный диагноз:

Дифференциальная диагностика вазоспастической стенокардии и стенокардии напряжения

Признаки

Стенокардия напряжения

Вазоспастическая стенокардия

Условия  возникновения приступа стенокардии

Приступ развивается после физической   нагрузки   или эмоционального напряжения, острого подъема        артериального давления

Приступ возникает в состоянии покоя

Время возникновения приступа стенокардии

Приступ развивается в любое время суток

Приступ развивается чаще всего ночью или рано утром

Типичные изменения ЭКГ

Депрессия сегмента S ишемического типа

Подъем сегмента ST

Толерантность  к физической нагрузке

Обычно низкая

Обычно высокая

Данные коронарографии

Сужение коронарных артерий,   значительно выраженное  и распространенное вовлечение 2-3 артерий

Коронарные артерии нормальные или незначительно измененные

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови

2. Определение глюкозы

3. Общий анализ мочи

4. Коагулограмма крови

5. Электрокардиограмма

6. Измерение артериального давления

7. Определение билирубина

8. Антропометрия

9. Определение калия/натрия

10. Определение бета-липопротеидов

11. Определение холестерина

12. Определение холестерина липопротеидов высокой плотности

13. Определение триглицеридов

14. Определение АсТ

15. Определение АлТ

16. Определение мочевины

17. Определение креатинина

18. Эхокардиография

19. Чрезпищеводная электрофизиологическое исследование

20. Велоэргометрия

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

2. Суточное мониторирование по Холтеру

3. Узи органов брюшной полости

10. Тактика лечения назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности, вторичная профилактика ИБС.

10.1. цели лечения

1. подбор терапии;

2. улучшение общего состояния больного;

3. урежение частоты приступов;

4. повышение толерантности к физическим нагрузкам;

5. уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

10.2. немедикаментозное лечение постельный режим, диета

10.3. медикаментозное лечение

Антиангинальная терапия: β-блокаторы титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты при СН I-II ФК назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия для купирования приступов стенокардии или за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, при СН III ФК нитраты пролонгированного действия с безнитратным промежутком в течение суток 5-6 часов, при СН-IV ФК необходимо  азначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта. При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики. Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы с сердечной недостаточностью.

Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.

С целью улучшения метаболических процессов в миокарде могут назначаться метаболические препараты.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. *Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп

2. Изосорбид мононитрат 40 мг, капс., 50 мг, таб.

3. Изосорбид мононитрат 20 мг, табл

4. **Изосорбид динитрат, табл 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг; раствор для инъекций 0,1%

10 мл; аэрозоль

5. *Нитроглицерин, табл 0.5мг

6. **Атенолол, табл 50 мг, 100 мг

7. *Метапролол, табл 25 мг

8. Бисопролол, табл, 5 мг

9. Карведилол, табл 25 мг

10. Дилтиазем, капс 180 мг

11. **Верапамила гидрохлорид, табл 40мг, 80 мг

12. **Амлодипин табл 5 мг, 10 мг

13. Фозиноприл, табл 10 мг

14. *Периндоприл, табл 4мг

15. Каптоприл, табл 25 мг

16. *Эналаприл табл 10 мг

17. *Амиодарон, табл 200мг

18. *Надропарин кальция - раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0,3мл; 3800 МЕ анти-Ха/0,4мл; 5700 МЕ анти-Ха/0,6мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8мл, 9500 МЕ анти-Ха/1,0 мл.

19. *Фондапаринукс натрия, раствор для подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл, 5 мг/0,4 мл, 7,5 мг/0,6 мл в предварительно наполненных шприцах.

20. *Фуросемид, табл 40мг

21. *Фуросемид, 40 мг амп

22. *Спиронолактон, табл 100мг

23. *Гипотиазид, табл 25 мг

24. **Ацетилсалициловая кислота, табл 100мг, 250 мг, 325мг, 500 мг

25. Клопидогрель табл 75 мг

26. *Ловастатин табл 10 мг, 20 мг, 40 мг

27. Аторвастатин, табл 10мг

28. Симвастатин, табл 20мг

29. *Декстроза, р-р д/и 5% фл 400мл

30. Калия хлорид, 4% 10 мл

31. *Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100ЕД/мл

32. *Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9% фл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Тофизопам, табл 50мг

2. Триметазидин, табл 20мг

12. Индикаторы эффективности лечения:

Кардиомиопатия

1. Кардиомиопатия

2. Код протокола: P-T-026

3. Код (коды) по МКБ-10:

I42.0 Дилатационная кардиомиопатия;

I 42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;

I 42.2. Другая гипертрофическая кардиомиопатия;

I 42.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь;

I 42.4 Эндокардиальный фиброэластоз;

I 42.5. Другая рестриктивная кардиомиопатия;

I 42.6 Алкогольная кардиомиопатия;

I 42.8 Другие кардиомиопатии;

I 42.9 Кардиомиопатия неуточнённая;

4. Определение

Кардиомиопатии – первичные поражения миокарда неизвестной этиологии, вызывающие нарушения функции сердца и не являющиеся следствием заболеваний коронарных артерий, клапанного аппарата, перикарда, системной  ли легочной гипертензии, а также некоторых редких вариантов пораженияпроводящей системы сердца.

Ранее кардиомиопатии определялись как заболевания сердечной мышцы с неизвестной причиной и дифференцировались от специфических заболеваний миокарда, с известной причиной. В выяснения этиологии и патогенеза различия между кардиомиопатиями и специфическими заболеваниями миокарда становятся неотличимыми. Оригинальная Классификация описывала три типа с определёнными клиническими проявлениями, и эта терминология была сохранена. В настоящее время кардиомиопатии классифицируются в основном по патофизиологии или, если это возможно, по этиологическим и патогенетическим факторам.

Кардиомиопатии определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. Они подразделяются на гипертрофическую, дилитационную и рестриктивную кардиомиопатии и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию. WHO,1995 г.

5. Классификация кардиомиопатий (WORD HEART FEDERATION,1995 г):

1) Дилатационная; - идиопатическая,

- семейно-генетическая,

- вирусная или/и аутоиммунная,

- ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием

2) Рестриктивная;

3) Гипертрофическая;

4) Воспалительная форма (аутореактивную и вирусную формы ДКМП)

5) Аритмогенная дисплазия правого желудочка;

6) Неклассифицированные кардиомиопатии;

7) Специфические кардиомиопатии:

- Ишемическая;

- Клапанная;

- Гипертензивная;

- Дисметаболическая: - эндокринная: тиреотоксикоз, гипотериоидизм, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, акромегалия и сахарный диабет;

- наследственные болезни накопления и инфильтрации: гемохроматоз, болезни накопления гликогена, синдром Хурлера, Рефсума, болезнь Немана-Пика, болезнь Хэнда-Шуллера-Кристиана, Фабри-Андерсона и Ульриха;

- дефициты электролитов и расстройства питания:

расстройство метаболизма калия, дефицит магния, квашиоркор, анемия, бери-бери и дефицит селена;

- амилоид: первичный, вторичный, семейный и наследственный амилоидоз сердца, семейная средиземноморская лихорадка и старческий амилоидоз.

- Генерализованные системные;

- Мышечные дистрофии;

- Нейромышечные расстройства;

- Околородовая;

- Аллергические и токсические (алкогольная, радиационная, лекарственная).

Дилатационная кардиомиопатия.

Определение: характеризуется дилатацией и нарушением сокращения левого желудочка или обоих желудочков:

А Идиопатическая

Б. Семейно-генетическая

В.Вирусная или/и аутоиммунная

Г.Ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием, при котором степень дисфункции миокарда не объясняется состоянием аномальной нагрузки или протяжённостью ишемического повреждения.

Гистология не специфична.

Клиника: обычно проявляется сердечной недостаточностью, которая часто прогрессирует. Аритмии, тромбэмболии и внезапная смерть очень распространены и могут возникнуть на любой стадии.

Гипертрофическая кардиомиопатия.

Определение: характеризуется лево- или/правожелудочковой гипертрофией, которая обычно асимметрична и вовлекает МЖП при нормальном или уменьшенном объёме ЛЖ, общим признаком является систолический градиент, доминирует семейные формы с аутосомно-доминантным наследованием.

Причиной заболевания являются мутации в генах саркомерных белков.

Морфологические изменения включают гипертрофию миоцитов и их беспорядочное расположение, окружающие области увеличенного количества рыхлой соединительной ткани.

Клиника: течение асимптомное или одышка, загрудинная боль (коронарный синдром), синкопе или предсинкопе и сердцебиение. Типичны аритмии и ВС.

Рестриктивная кардиомиопатия.

Определение: характеризуется нарушением наполнения и уменьшенным диастолическим объёмом одного или обоих желудочков с нормальной или почти нормальной систолической функцией и толщиной стенок, может присутствовать массивный интерстициальный фиброз.

А.Идиопатическая

Б. При амилоидозе, эндомиокардиальном фиброзе с или без гиперэозинофилией. (Может сопровождать другое заболевание).

Клиника: асимптомная или сердечная недостаточность, аритмии и внезапная сердечная смерть.

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия.

Определение: прогрессирующее фиброжировое замещение миокарда правого желудочка в начале с типичным региональным, а затем с глобальным вовлечением правого и левого желудочков с относительно интактной МЖП, чаще всего это семейное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью; описана и рецессивная форма.

Клиника: аритмии и внезапная сердечная смерть, особенно в юности.

Неклассифицированные кардиомиопатии. Они включают небольшое количество случаев, которые не относятся ни к одной из предыдущих групп (фиброэластоз, некомпактный миокард, систолическая дисфункция с минимальной дилатацией, вовлечение митохондрий).

Специфические кардиомиопатии.

Определение: заболевания мышцы сердца, которые ассоциируются со специфическими сердечными или системными заболеваниями, ранее они определялись как специфические заболевания сердечной мышцы.

Ишемическая кардиомиопатия представлена дилатационной кардиомиопатией с ухудшенными сократительными свойствами, которая не объяснима протяжённым заболеванием коронарной артерии или ишемическим повреждением.

Вальвулярная кардиомиопатия представлена нарушением функции желудочков не прпорционально изменениям нагрузки.

Гипертензивная часто присутствует с левожелудочковой гипертрофией и сопровождается проявлениями дилатационной или рестриктивной кардиомиопатией с и сердечной недостаточностью.

Воспалительнаяопределяется как миокардит в сочетании с дисфункцией миокарда.

Миокардит-это воспалительное заболевание миокарда, диагностированное стандартными гистологическими, иммунологическими и иммуногистохимическими критериями. Различают: идиопатическую, аутоиммунную и инфекционную формы воспалительной кардиомиопатии. Воспаление миокарда вовлекается в патогенез дилатационной и других кардиомиопатий, например, болезни Чагаса, ВИЧ, энтеровирусной, цитомегаловирусной и аденовирусной инфекций.

Метаболическая включает следующие категории: эндокринная (тиреотоксикоз, гипотериоидизм, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, акромегалия и сахарный диабет), наследственные болезни накопления и инфильтрации (гемохроматоз, болезни накопления гликогена, синдром Хурлера, Рефсума, болезнь Немана-Пика, болезнь Хэнда-Шуллера-Кристиана, Фабри-Андерсона и Ульриха); дефициты (растройство метаболизма калия, дефицит магния и расстройства питания (квашиоркор, анемия, бери-бери и дефицит селена); амилоид (первичный, вторичный, семейный и наследственный амилоидоз сердца, семейная средиземноморская

лихорадка и старческий амилоидоз).

Общие системные заболевания включают нарушения соединительной ткани (СКВ, узловой полиартериит, РА, склеродермию и дерматомиозит). Инфильтрации и грануломы включают саркоидоз и лейкемию Мышечные дистрофии включают миопатии Дюшенна, Беккера и миотоническую Дстрофию. Нейромышечные расстройства включают атаксию Фридрика, синдром Нунана и лентигиноз.

Гиперчувствительность и токсические реакции включают реакции на алкоголь, катехоламины, антрациклины, радиацию и смешанные. Алкогольная кардиомиопатия может быть связана с принятием большого количества алкоголя. В настоящее время мы не можем определить причинную и патогенетическую роль алкоголя или определить точные диагностические критерии.

Околородовая кардиомиопатия может впервые манифестировать в околородовом периоде. Вероятно, она представлена гетерогенной группой заболеваний.

6. Факторы риска: при кардиомиопатиях неизвестной этиологии специфических факторов риска не существует; при вторичных кардиомиопатиях – факторы риска развития основного заболевания, например, при ишемической кардомиопатии – факторы риска ИБС; при алкогольной кардиомиопатии – злоупотребление алкоголем.

7. Первичная профилактика кардиомиопатий с неизвестной этиологией не проводится, специфических кардиомиопатий – эффективный контроль основных заболеваний.

8. Диагностические критерии:

Основной диагностический критерий кардиомиопатии - наличие дисфункции миокарда (систолической и/или диастолической), выявляемое при ультразвуковом обследовании сердца.

Клиническая картина кардиомиопатии определяется:

1. Симптомокоплексом сердечной недостаточности

2. Наличием нарушений ритма и проводимости сердца

3. Тромбоэмболическими осложнениями.

4. Наличием основного заболевания при специфической кардиомиопатии

I. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца Острая сердечная недостаточность- возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя, вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д), которые обычно являются следствием острого повреждения миокарда.

8.1. жалобы и анамнез:

Терминология, используемая при сердечной недостаточности (СН).

Систолическая и диастолическая СН, смешанная форма.

Систолическая СН – появление симптомов СН ассоциируется со снижением сократительной способности сердца.

Диастолическая СН- симптомокомплекс СН ассоциируется с диастолической дисфункцией сердца и нормосистолической функцией.

Дисфункция сердца – обратимая – возникает только при нагрузке, в покое отсутствует, например как признак коронарной недостаточности.

Асимптомная СН – имеется дисфункция сердца в покое, ассоциируется с высокой смертностью.

Диастолическая дисфункция и сохраненная систолическая функция

• Диастолическая сердечная недостаточность предполагается при наличии симптомов сердечной недостаточности и сохраненной систолической функции в покое (ФВ ЛЖ≥45-50%)

• Диастолическая дисфункция редко встречается у молодых пациентов, но возрастает у пожилых, особенно у женщин, у которых систолическая гипертония и гипертрофия миокарда с фиброзом являются причиной сердечной дисфункции

Классификация ХСН по NYHA (Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов).

Класс 1. Нет ограничений физической активности и влияния на качество жизни.

Класс 2. Слабые ограничения физической активности и полное отсутствие неудобств во время отдыха.

Класс 3. Ощутимое снижение работоспособности, симптомы исчезают во время отдыха.

Класс 4. Полная или частичная потеря работоспособности, симптомы сердечной недостаточности и боль в груди проявляются даже во время ходьбы.

Критерии диагноза сердечная недостаточность:

1. Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке)

2. Наличие объективных признаков (инструментальные данные, предпочтительно эхокардиография) дисфункции (систолической и/или диастолической) сердца (в покое)

3. Положительный ответ на терапию ХСН

НАЛИЧИЕ КРИТЕРИЕВ 1 И 2 ОБЯЗАТЕЛЬНО ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ

8.2. физикальное обследование:

Признаки дилатации левого и правого желудочков:

расширение левой и правой границ относительной тупости сердца при перкуссии, при аускультации – систолический, систолидиастолический шум на верхушке и под мечевидным отростком (в области проекции митрального и трикуспидального клапанов за счет развития относительной недостаточности), ритм галопа, тахикардия (>90-100уд/мин).

Признаки недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения (признаки легочной гипертензии): акцент 2 тона справа от грудины, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.

Признаки недостаточности по большому кругу кровообращения: набухшие яремные вены увеличение печени - при пальпации и перкуссии нижний край выступает из под реберной дуги; признаки асцита; пастозность или отеки нижних конечностей.

8.3. лабораторные исследования:

Мозговой натрийуретический пептид (МНП) – гиперактивность МНП как стандарт выявления и определения стадии ХСН.

8.4. инструментальные исследования:

Объективные данные поражения сердца: ЭКГ, рентген, Эхокардиография и доплер- ЭхоКГ.

Эхокардиография: предпочтительный метод для документации сердечной дисфункции, позволяет решить главную диагностическую задачу – точнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики, Диастолическая дисфункция: свидетельство патологической релаксации ЛЖ, диастолической растяжимости или диастолической жесткости.

• Уточнение причины и осложняющих моментов:

-Поражения миокарда и характер дисфункции (систолическая, диастолическая, смешанная)

-Состояния клапанного аппарата (регургитация, стенозы, пороки)

-Изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда)

-Патологии крупных сосудов

-Источника тромбоэмболии

• Оценка в покое и динамике:

-глобальной и региональной сократимости

-Размера полостей и геометрии камер

-Толщины стенок и диаметра отверстий

-Параметров внутрисердечных потоков

-Давления в полостях и магистральных сосудах

-Чресклапанных градиентов давления

• Фракция выброса левого желудочка – наиболее важный показатель для дифференциации пациентов с ХСН с или без сохраненной сердечной функцией

• Оценка диастолической дисфункции методом эхокардиографии

- Замедление изоволюмического расслабления миокарда ЛЖ

- Замедление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу

- Уменьшение диастолической растяжимости (податливости) камеры ЛЖ

Оценка функции легких: спирометрия- необходима для исключения легочного генеза одышки.

Нагрузочный тест – оценка функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска, наиболее простой – тест ходьбы в течение 6 минут:

Тест ходьбы в течение 6 минут: ФК ХСН по NYHA

0 – более 551 м за 6 минут

1 – 426-550 м

3 – 151-300 м

2 – 301-425 м

4 - менее 151м

8.5. показания для консультации специалистов:

8.6. дифференциальный диагноз:

Диагностический алгоритм ХСН

Симптомы и/или признаки ХСН

Объективные данные поражения сердца-

ЭКГ, рентген, МНП (где доступно)

                                                  Тест ненормальный                                         Тест нормальный

                                                          ЭхоКГ                                                       ХСН маловероятна

                                          Тест ненормальный               Тест нормальный

                                             ХСН

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий ХСН:

Мозговой натрийуретический пептид – анализ крови

ЭКГ

Эхокардиография с цветной доплерографией

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Тест ходьбы в течение 6 минут

Спирометрия

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ

Перечень дополнительных диагностических мероприятий ХСН:

Суточное мониторирование АД.

УЗИ органов брюшной полости

10. Тактика лечения ХСН:

10.1. цели лечения при ХСН:

Устранение симптомов ХСН

Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды)

Улучшение качества жизни больных ХСН

Уменьшение госпитализаций (и расходов)

Улучшение прогноза

10.2. немедикаментозное лечение:

10.3. медикаментозное лечение:

Препараты для лечения ХСН:

Основные (I класс, А)

Ингибиторы АПФ (иАПФ)

• иАПФ являются препаратами первой линии при лечении ХСН со сниженной сократительной функцией миокарда (LVEF <40-45%)

• При отсутствии отеков иАПФ назначаются в монотерапии, при наличии задержки жидкости в комбинации с диуретиками

• Доза иАПФ должна титроваться до максимально переносимой, а не до улучшения симптомов, что было показано в больших трайлах

Побочные эффекты (требующие остановки лечения) достаточны редки:

-1-2 % азотемия (кроме фозиноприла)

-2-3% сухой кашель

-3-4% гипотония

Абсолютные противопоказания:

-ангионевротический отек

-двусторонний стеноз почечных артерий

-беременность

Блокаторы b - адренорецепторов (БАБ)

Препараты                        нач. доза(мг)             тер. доза(макс,мг)

Бисопролол                         1.25                          10 (10)

Метопролол сукцинат        12.5                         100 (200)

Карведилол                          3.125                       25 (50)

Небиволол                           1.25                         10

• Период титрования дозы – неделя-месяц

Правила назначения БАБ

1. Только бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат и небиволол могут быть рекомендованы. Метопролола тартрат не рекомендуется для лечения ХСН

2. БАБ должны применяться только «сверху», т.е. дополнительно к иАПФ, и больным, у которых достигнута стабилизация состояния (без внутривенной инотропной поддержки).

3. Лечение БАБ должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 тер. дозы, увеличивается медленно (не чаще 1 раза в 2 недели или в 1 месяц).

4. В первые две недели возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов СН, что требует тщательного контроля АД, ЧСС, диуреза. При нарастании симптомов ХСН в первую очередь увеличивают дозу иАПФ и диуретиков, при неэффективности- временное снижение дозы БАБ. При гипотонии в первую очередь уменьшить дозу вазодилататоров, при неэффективности- уменьшить дозу БАБ, при брадикардии уменьшить дозу препаратов, влияющих на ЧСС, при неэффективности-уменьшить дозу БАБ. При достижении стабильного состояния – возобновить прием БАБ или продолжить титрование их дозы.

5. При декоменсации назначаются ингибиторы фосфодиестеразы или левосимендан, т.к. их гемодинамические эффекты не зависят от блокады β-адренорецепторов.

Противопоказания к назначению БАБ:

1. Бронхиальная астма или др. тяжелая патология легких

2. Симптомная брадикардия менее 50 уд/ мин

3. Симптомная гипотония менее 85 мм рт ст.

4. АВ- блокады 2-3 ст.

5. Облитерирующий эндартериит.

Диуретики

Не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноз, применяют для устранения отечного синдрома.

Лечение начинают со «слабейшего» диуретика: сначала гипотиазид, при неэффективности – «петлевые» диуретики. Начинают с малых доз.

Правила назначения диуретиков:

-в активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно на 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости -в поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Нельзя назначать диуретики с перерывом и «ударными» дозами.

Антагонисты альдостерона

Насыщающая доза альдактона 150-300 мг в два приема (утром и в обед) в течение двух недель, поддерживающая доза- 25-50 мг.

Не рекомендуется сочетание больших доз спиронолактона и иАПФ, требует контроля за уровнем калия и креатинина.

Рекомендуется в дополнение к иАПФ, БАБ и диуретикам при ХСН NYHA III-IV для улучшения выживаемости и снижения заболеваемости

Если антагонист альдостерона приносит пользу пациенту с СН класса II или асимптоматической дисфункцией ЛЖ он должен применяться

Гликозиды в качестве средства «первой» линии используется при мерцательной аритмии и СН. При синусовом ритме дигоксин – лишь четвертый препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных, не влияет на смертность, но сокращается частота госпитализаций.

Дополнительные (1 класс, Б)

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

АРА- II могут комбинироваться с иАПФ у пациентов с рефрактерной СН, уменьшают смертность (level of evidence B, class IIa) и госпитализацию по поводу ХСН

Ингибиторы вазопептидаз

Вспомогательные (1 класс ,С)

Периферические вазодилататоры (ПВД)

Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно от нитропрепаратов.

Артериолярные ПВ – амлодипин, фелодипин могут использоваться только при неконтролируемой другими препаратами артериальной гипертонии

Сопутствующее лечение вазодилататорами затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии ХСН препаратов: иАПФ, БАБ, АРА.

Антиаритмики – см . Мерцательная аритмия, Желудочковые нарушения ритма сердца, внезапная сердечная смерть.

Дезагреганты целесообразность назначения дезагрегантов (аспирина и клопидогреля) требует дальнейших исследований

Антикоагулянты непрямые антикоагулянты показаны пациентам с МА для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Негликозидные инотропы

Стероиды

Статины

Цитопротекторы

10.4. показания к госпитализации:

Декомпенсация сердечной недостаточности (плановая госпитализация)

1) Появление и усиление одышки;

2) Появление отёков; увеличение размеров печени;

3) Сердцебиение; снижение толерантности к физической нагрузке; ухудшение качества жизни.

4) Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

Осложнения ХСН (экстренная госпитализация)

1). Впервые возникшие нарушение ритма и проводимости, требующие коррекции.

2) Тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА).

10.5. профилактические мероприятия:

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Основные медикаменты

Ингибиторы АПФ:

Каптоприл 25-150 мг

Эналаприл 5-40 мг

Квинаприл 5-15 мг

Периндоприл 4-8 мг

Рамиприл 1,25-10 мг

Цилазаприл 2,5-10 мг

Фозиноприл 10-40 мг

Трандолаприл 1-5 мг

Моэксиприл 7,5-30 мг

Диуретики:

Фуросемид 80-120 мг

Буметанид 5-10 мг

Торасемид 100-200 мг

Гидрохлортиазид 50-75 мг

Метолазон 10 мг

Индапамид 1,5-2,5 мг

Амилорид 20-40 мг

Триамтерен 50-200 мг

Антагонисты рецепторов к альдостерону.

Спиронолактон 50-200 мг

Блокаторы к b-адренорецепторам

Бисопролол 1.25 -10 мг

Метопролол сукцинат 12.5 -100 (200)мг

Карведилол 3.125 -25 (50) мг

Небиволол 1.25 -10 мг

АРА-II:

Лозартан 50-100 мг

Валсартан 80-160 мг

Ирбесартан 75-320 мг

Телмисартан 40-80 мг

Эпросартан 400-600 мг

Кандесартан 8-16 мг

Сердечные гликозиды

Дигоксин 0,5-0,75 мг

Дополнительные медикаменты:

Периферические вазодилататоры

Нитраты до 160 мг

Гидралазин до 300 мг

Фелодипин

Гормоны

Преднизолон нач. доза-20-100мг/кг, поддерж.-5-30мг/кг.

Антикоагулянты:

Варфарин 2,5-5 мг

Антиагреганты:

Тромбо АСС 50-100 мг

Клопидогрель 75 мг

Антиаритмики

Амиодарон 200-800 мг

Медикаментозная терапия ХСН

Для улучшения выживаемостиДля улучшения симптомов

NYHA IV              иАПФ или АРА, верошпирон и                                   уменьшение /стоп

                             БАБ у больных постинфарктных                                    диуретики

NYHA III             иАПФ или АРА, верошпирон и БАБ                       +/- диуретики при

                              у больных постинфарктных                                     задержке жидкости в

                                                                                                                   организме

NYHA II                иАПФ или АРА, БАБ,                                               ÷  диуретики +

                            Верошпирон                                                                 сердечные гликозиды

NYHA I                  иАПФ или АРА, БАБ                                                +диуретики + гликозиды

                                Верошпирон                                                             + рассматривается временная

                                                                                                                     поддержка инотропными

12. Индикаторы эффективности лечения:

1. Регрессия симптомов сердечной недостаточности (в покое и при нагрузке):

Уменьшение клинических признаков: уменьшение степени выраженности одышки; тахикардия; головокружения; приступов потери сознания; улучшение качества жизни.

2. Объективные доказательства улучшения сократимости миокарда.

3. Положительный ответ на лечение СН.

4. Стабилизация нарушений ритма и проводимости сердца.

II. Нарушения ритма сердца.

Мерцательная аритмия.

Желудочковые нарушения ритма сердца.

Внезапная сердечная смерть.

Мерцательная аритмия.

Определение: Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции.

Классификация мерцательной аритмии:

1. По продолжительности:

-пароксизмальная – менее 7 суток;

-затянувшийся (персистирующий) пароксизм – > 2 и < 7 суток;

-постоянная форма- более 7 суток

2. По частоте сокращения желудочков:

3.Преимущественный вегетативный контроль:

-Вагус-зависимая

-Симпатикус-зависимая

4. По причинному фактору

-На фоне органической патологии сердца (артериальная гипертония, ИБС, кардиомиопатии, пороки сердца)

-На фоне бронхолегочной патологии (развитие легочного сердца)

-На фоне эндокринологического заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет)

-Идиопатическая – встречается в 30% случаев, отсутствие сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной патологии.

Факторы риска:

1. Сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к дилатации и/или увеличению массы предсердий, гибели симпатических и/или парасимпатических волокон.

2. Алкогольная интоксикация

3. Электротравма

4. Острые бронхолегочные заболевания

5. Эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет.

Первичная профилактика: эффективное лечение основного заболевания.

При идиопатической МА – отсутствует.

Диагностические критерии:

Клинические проявления мерцательной аритмии.

«Пациенты с фибрилляцией предсердий имеют такие симптомы, как сердцебиение и одышка, которые ограничивают их физические возможности и у них есть высокий риск тромбоэмболических осложнений». DP Zipes, 1997

1. Сердцебиение

2. Сердечная недостаточность, острая и хроническая (см. выше Хроническая сердечная недостаточность).

3. Тромбоэмболические осложнения – ишемический инсульт, ТЭЛА.

1. жалобы и анамнез:

Сердцебиение неритмичного характера: пароксизмы–возникают- днем или ночью, провоцируются физическими нагрузками, приемом пищи, алкоголя, повышением АД, психоэмоциональными нагрузками, продолжительность, сопровождается ли гемодинамическими нарушениями (гипотония, предсинкопе, синкопе), как купируются - самопроизвольно или лекарственными препаратами (какими и дозы), через асистолию (головокружение в момент прекращения сердцебиения, вплоть до полного синкопе), частота возникновения пароксизмов, опыт предшествующего лечения антиаритмическими препаратами;

постоянного характера- длительность, наличие признаков НК, наличие периодов внезапной слабости или головокружения, усиливается ли на физическую нагрузку.

Поиск этиологических, предрасполагающих и провоцирующих факторов, которые могут  подлежать коррекции: гипертиреоз, злоупотребление алкоголя, повышение АД, диабет и т.д.

2. физикальное обследование: аускультация сердца – неправильный ритм при постоянной форме МА, признаки органической патологии сердца и ХСН.

3. лабораторные исследования:

МНО при подборе дозы непрямых антикоагулянтов (контрольный, ежедневно до уровня МНО 2-2,5 в течение 3 дней, затем 1 раз в месяц)

Исследование функции щитовидной железы – гормоны щитовидной железы

4. инструментальные исследования:

ЭКГ:

Признаки гипертрофии миокарда желудочков, морфология и продолжительность зубца Р на синусовом ритме у больных с пароксизмальной МА, признаки нарушений проводимости (блокады, асистолии, синусовая брадикардия ), признаки органических изменений миокарда (рубцовые поражения и т.д); при постоянной форме - замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции, различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении, частота сокращения желудочков при ФП зависит от  электрофизиологических свойств АВ-узла, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также действия лекарственных препаратов.

Трансторакальная эхокардиография с цветной доплерографией:

-наличие миокардиальной и клапанной патологии,

-размеры левого предсердия,

-размер и функция левого желудочка

Чреспищеводная эхокардиография - внутрисердечные тромбы, ушки левого и правого предсердий, спонтанное эхоконтрастирование.

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ (диагностическое и для контроля терапии):

- при постоянной форме – оценивается минимальная, максимальная, средняя частота сокращения желудочков, наличие пауз (асистолий), сопутствующих желудочковых нарушений ритма сердца;

-при пароксизмальной форме – наличие пробежек мерцательной аритмии, наджелудочковых экстрасистол, брадикардии (синдрома тахи-бради), эпизоды восстановления синусового ритма (через асистолию).

Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС)– при пароксизмальной форме на предмет индукции пароксизма МА и купирования.

5. показания для консультации специалистов:

1. Аритмолог – для решения вопроса о необходимости проведения инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца с последующей радиочастотной деструкцией аритмогенных зон.

2. Эндокринолог – наличие заболеваний щитовидной железы, надпочечников, сахарного диабета.

3. Пульмонолог – наличие бронхолегочного заболевания

4. Нарколог – наличие алкогольной зависимости

6. дифференциальный диагноз.

Не проводится. Выясняется возможная причина МА (см. выше).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные

МНО при подборе дозы непрямых антикоагулянтов

Кровь на гормоны щитовидной железы

ЭКГ

Трансторакальная ЭхоКГ и доплероЭхоКГ

Чреспищеводная ЭхоКГ

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ

ЧПЭС (при пароксизмальных формах).

Дополнительные

Суточное мониторирование АД (на синусовом ритме)

Стресс-тест (тредмил-тест или ВЭМ).

Тактика лечения:

1. цели лечения:

1.Сохранение синусового ритма при пароксизмальной форме МА.

2.Контроль ЧСС при постоянной форме МА, профилактика декомпенсации сердечной недостаточности.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

2. немедикаментозное лечение:

Доказанных немедикаментозных методов лечения МА не существует.

3. медикаментозное лечение:

1. Антиаритмические препараты – для контроля ритма сердца.

Контроль ритма у больных с ПМА:

-улучшение или полное устранение симптоматики;

-улучшение гемодинамики;

-уменьшение риска тромбоэмболий;

-возможность отмены антикоагулянтов

Наиболее часто применяемые антиаритмические препараты при ПМА

При наличии органического заболевания сердца:

Амиодарон а– 600-800 мг/cут- 1 неделя, 400 мг/сут – 2 неделя, 200 мг/ сут поддерживающая доза ежедневно;

Соталол – 160-320 мг/сут ежедневно

При отсутствии органической патологии сердца

Пропафенон – 900-1200 мг/cут ежедневно

Аллапинин – 75-150 мг/cут ежедневно

Этацизин – 150-200 мг/сут ежедневно

2. Препараты для контроля частоты сердечных сокращений:

-Возможность улучшения симптоматики

-Безопасность

-Хорошая переносимость препарата

Ограничения для применения:

-Брадикардия, в том числе тахи-бради синдром

-Необходимость длительной постоянной антикоагулянтной терапии

-Развитие дисфункции ЛЖ при неадекватном контроле ЧСС

-Неполное устранение симптомов

-блокаторы β-адренорецепторов:

Бисопролол 1.25 -10 мг

Метопролол сукцинат 12.5 -100 (200) мг

Карведилол 3.125 -25 (50) мг

Небиволол 1.25 -10 мг

-сердечные гликозиды

Дигоксин 0,5-0,75 мг

-антагонисты кальция

Финоптин 240-480 мг

3. Антикоагулянты и дезагреганты – для контроля тромбоэмболических осложнений.

Препараты, применяемые для профилактики тромбоэмболических осложнений

• Варфарин (МНО- 2-2.5)

• Аспирин 300 мг/сут

• Клопидогрель 75 мг/сут

Препараты, применяемые для растворения тромбов сердца:

Варфарин (МНО 2.5-3.0) - тромб ушка ЛП

Фраксипарин 0.1 мг/кг – спонтанное эхоконтрастирование 1-3 ст

4. показания к госпитализации:

Плановая госпитализация

1. Восстановление синусового ритма у больных с нормальной гемодинамикой.

2. Проведение инвазивного ЭФИ сердца у больных с пароксизмальной или персистирующей формой МА, в отдельных случаях с постоянной формой МА для решения вопроса о радиочастотной деструкции аритмогенных зон.

3. При декомпенсации сердечной недостаточности.

Экстренная госпитализация

1. Восстановление синусового ритма у больных с нестабильной гемодинамикой

2. Тромбоэмболические осложнения – ишемические инсульты, ТЭЛА.

5. профилактические мероприятия:

1. Профилактика пароксизмов МА- антиаритмическая терапия, лечение основного заболевания.

2. Профилактика тромбоэмболических осложнений (см.выше).

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Основные:

Амиодарон –200мг

Соталол – 80 мг

Пропафенон – 150-300мг

Аллапинин – 25 мг

Этацизин – 50 мг

Бисопролол 5-10 мг

Метопролол сукцинат 12.5 -100 мг

Карведилол 3.125 -25 мг

Небиволол 5-10 мг

Дигоксин 0, 0025 мг

Верпамил 80-240 мг

Варфарин 5-10 мг

Дополнительные

Аспирин 300мг

Клопидогрель 75 мг

Индикаторы эффективности лечения:

1. Сохранение синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей формах МА

2. Отсутствие сердцебиения и признаков НК при постоянной форме МА

3. Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

Алгоритм ведения больных с мерцательной аритмией

Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть

Определение: Внезапная сердечная смерть (ВСС) – естественная смерть вследствие кардиальных причин с предшествующей потерей сознания, наступившая в течение часа от начала проявления острых симптомов; при этом может быть известно об имевшей место болезни сердца, однако время и характер наступления смерти являются неожиданными.

Желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС) – желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание желудочков.

Классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) по Лауну

0 класс – нет ЖЭ

1 класс – менее 30 в час

2 класс- 30 и более в час

3 класс – мультиформные

4А класс – две подряд (парные)

4Б класс – 3 и более подряд

5 класс – типа R на T

ЖЭ 3-5 классов называются ЖЭ высоких градаций, прогностически неблагоприятны.

Классификация ЖТ

1. Неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) – три и более желудочковых комплекса, следующих друг за другом, длительностью менее 30с с частотой сокращения желудочков более 100 уд/мин (длительность цикла менее 600 мс).

2. Устойчивая ЖТ - ЖТ длительностью более 30с или требовавшая реанимационных мероприятий.

3. Мономорфная ЖТ - ЖТ с регулярной частотой и постоянной морфологией комплексов QRS.

4. Полиморфная ЖТ - ЖТ с регулярной частотой, но частыми изменениями формы комплексов QRS.

5. ЖТ риентри по типу блокады ножек пучка Гиса. ЖТ из системы Гиса-Пуркинье, чаще по типу блокады левой ножки пучка Гиса, осложняет кардиомиопатии.

6. ЖТ веретенообразная двунаправленная (torsades de pointes) – полиморфная ЖТ, имеющая форму медленного полиморфного трепетания желудочков без различимых комплексов QRS или зубцов Т. Желудочковая активность характеризуется постоянно меняющейся амплитудой, как бы вращающейся вокруг изоэлектрической линии. Ассоциируется с синдромом удлиненного интервала QT.

7. Трепетание желудочков – быстрая организованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ.

8. Фибрилляция желудочков – быстрая и полностью дезорганизованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ.

Классификация желудочковых нарушений по J.T. Bigger.

Учитывает характер нарушений ритма сердца (устойчивые или неустойчивые) и наличие органической патологии сердца.

1. Доброкачественные – неустойчивые нарушения ритма сердца, отсутствие органической патологии.

2. Потенциально злокачественные – неустойчивые нарушения ритма сердца, наличие органической патологии.

3. Злокачественные – устойчивые пароксизмы ЖТ, фибрилляция трепетание желудочков на фоне органической патологии миокарда. Высокий риск ВСС.

Кроме того, выделяют идиопатическую ЖТ, при которой не обнаруживают признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы (в 15-30%).

Факторы риска развития ЖТ:

1. Любая органическая патология сердечно-сосудистой системы, приводящая к электрической нестабильности миокарда желудочков, в том числе аритмогенная дисплазия правого желудочка; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; пролапс митрального клапана;

2. Синдром Бругада;

3. Синдром удлиненного интервала QT (приобретенный, врожденный).

4. Эндокринная патология – тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет.

5. Изменение нейро-вегетативного контроля сердца (гиперсимпатикотония).

6. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия),

7. Синусовая брадикардия. Брадиаритмии составляют 17% причин всех случаев ВСС – СССУ, АВ блокада II ст МобитцII, АВ-блокада III ст, замедление внутрижелудочковой проводимости (расширение QRS больше 160 мс).

8. Употребление наркотиков (кокаина)

Факторы риска развития ВСС:

-анамнез ВСС

-семейный анамнез ВСС

-пароксизмы желудочковой тахикардии

-ОКС в анамнезе

-снижение насосной функции сердца любой этиологии (ФВ ЛЖ меньше 35%)

-гипертрофия миокарда ЛЖ любой этиологии

Предикторы ВСС

1. Электрофизиологические:

Поздние потенциалы желудочков (по данным суточного мониторирования ЭКГ) QT- дисперсия (по данным суточного мониторирования ЭКГ) 60мс и выше

2. Функциональные по данным ЭхоКГ:  ФВ ЛЖ ниже 35%

Степень гипертрофии миокарда ЛЖ - больше 20 мм

3. Вегетативный дисбаланс:

Вариабельность ритма сердца - SDNN меньше 70 мс – по данным суточного мониторирования ЭКГ

Чувствительность барорефлекса (ниже 3 мс/мм Hg)

4. Расширение QRS больше 160 мс по данным ЭКГ.

Первичная профилактика ВСС

Необходимо выявить или не пропустить больных с высоким риском ВСС:

-молодые пациенты с синкопальными состояниями в анамнезе, изменениями на ЭКГ

(синдромы Бругада,WPW, удлиненного интервала QT)

- дать правильную прогностическую оценку больным с органической патологией сердца: КБС, ДКМП, ГКМП, амилоидоз, саркоидоз, клапанные заболевания

Диагностические критерии.

1. жалобы и анамнез:

Течение асимптомное или жалобы на сердцебиение, одышку, боли за грудиной или в области сердца, синкопе или предсинкопе.

Пароксизмы сердцебиений – возникают - днем или ночью, провоцируются физическими или психоэмоциональными нагрузками, приемом алкоголя, продолжительность, сопровождается ли гемодинамическими нарушениями (гипотония, предсинкопе, синкопе), как купируются - самопроизвольно или лекарственными препаратами (какими и дозы), частота возникновения пароксизмов, опыт предшествующего лечения антиаритмическими препаратами;

Семейный анамнез ВСС.

2. физикальное обследование:

Может не выявить признаков патологии или признаки основного заболевания,

вызвавшего ЖНРС.

3. лабораторные исследования:

Кровь на электролиты (К+, Мg+)

Кровь на гормоны щитовидной железы

4. инструментальные исследования:

1. ЭКГ стандартная: оценивается длительность интервала QT, наличие эпсилон-волны (признак аритмогенной дисплазии правого желудочка), элевация сегмента ST c подъемом в точке J ≥2 мм (0.2mV) с последующим отрицательным Т в правых прекардиальных отведениях (признаки синдрома Бругада), признаки основного заболевания (рубцовые изменения, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ), расширение QRS больше 160 мс.

2. Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ (нарушения ритма и проводимости сердца, вариабельность ритма сердца, QT-дисперсия, поздние потенциалы желудочков)

3. ЭхоКГ и доплерЭхоКГ: признаки органической патологии миокарда, клапанов, ФВ ЛЖ, признаки и степень гипертрофии миокарда.

5. показания для консультации специалистов:

Консультация аритмолога:

1) ВСС, синкопе, предсинкопе в анамнезе

2) ЖЭ высоких градаций

3) ЖТ любого генеза

4) «Широкая» тахикардия - тахикардия с комплексами QRS

длительностью более 120мс.

6. дифференциальный диагноз:

ЖТ с наджелудочковой тахиаритмией с аберрацией, проводится в специализированном учреждении специалистом – аритмологом.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные:

Кровь на электролиты (К+, Мg+)

Кровь на гормоны щитовидной железы

ЭКГ

ЭхоКГ и Доплер ЭхоКГ

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ

Тактика лечения.

1. цели лечения:

1. Профилактика ВСС

2. Купирование ЖНРС

2. немедикаментозное лечение специфическое отсутствует

3. медикаментозное лечение:

Профилактика ВСС лекарственная, лечение ЖНРС.

1. β– адреноблокаторы

Метопролол

Бисопролол

2. Антиаритмические препараты III класса:

Амиодарон

Соталол

Побочные эффекты амиодарона и частота их развития в %.

Основные побочные эффекты соталола-

При идиопатических ЖНРС – этацизин, пропафенон.

4. показания к госпитализации:

Плановые

1. Купирование пароксизмально ЖТ гемодинамически стабильной с дальнейшим подбором антиаритмической терапии

2. Подбор антиаритмической терапии у больных с ЖЭ высоких градаций.

3. Проведение инвазивного ЭФИ сердца с дальнейшей радиочастотной деструкцией  аритмогенного очага или имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Экстренные

1. Реанимационные мероприятия в связи с ВСС

2. Пароксизмальная ЖТ гемодинамически нестабильная

5. профилактические мероприятия:

6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:

Контроль эффективности и безопасности антиаритмической терапии суточным мониторированием ЭКГ 1 раз в 3-6 месяцев.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Амиодарон 200 мг

Соталол 80 мг

Метопролол 25-100 мг

Бисопролол 5-10 мг

Этацизин 50 мг

Пропафенон 150-300 мг

Препараты магния

Индикаторы эффективности лечения:

Критерии эффективности противоаритмической терапии по результатам суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ:

Реанимационные мероприятия при ВСС

Основные (до прибытия специализированной бригады, должен уметь делать мед. работник любой специальности):

Обеспечение проходимости дыхательных путей

ИВЛ (дыхание рот в рот)

Непрямой массаж сердца

Специализированные:

Выполняются реанимационной бригадой, требуют применения лекарственных средств и оборудования.

Когда прекращать реанимационные мероприятия?

Если остановка кровообращения продолжается более 30 мин, несмотря на применение соответствующих лечебных мероприятий.

Исключения составляют следующие случаи:

-реанимация детей;

-гипотермия (при которой смерть нельзя констатировать до проведения активного согревания);

-утопление (особенно в холодной воде);

-рецидивирующая фибрилляция желудочков.

Тромбоэмболические осложнения кардиомиопатий см. выше

Мерцательная аритмия и в стандартах ТЭЛА, Острые нарушения мозгового кровообращения.

Перечень основных и дополнительных мероприятий для постановки диагноза кардиомиопатии и оценки лечения.

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови, электролиты

Общий анализ мочи

ЭКГ

ЭхоКГ и доплерЭхоКГ

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Иммунограмма крови

Кровь на вирусы – гепатита, Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, герпес 5 типов

методом ПЦР.

Кровь на гормоны щитовидной железы.

Кровь на МНП

Кровь - МНО

Тест ходьбы в течение 6 минут

Спирометрия

Суточное мониторирование АД

Чреспищеводная ЭхоКГ

Стресс-тест (ВЭМ или тредмил)

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов.

Лечение ХСН (см выше)

Лечение нарушений ритма сердца (см выше)

Профилактика тромбоэмболических осложнений (см выше)

Противовирусная терапия, при наличии доказанной активной вирусной инфекции.

Иммуномодулирующая терапия.

Атеросклеротическая болезнь сердца

1. Атеросклеротическая болезнь сердца

2. Код протокола: P-T-023

3. Код (коды) по МБК-10: I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

4. Определение: Атеросклероз - это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) (ВОЗ).

Атеросклероз - отложение жировых масс и развитие соединительной ткани с утолщением и деформацией стенки артерий (А.М.Вихерт); характеризуется очаговым (нодулярным) поражением артерий эластического типа крупных размеров.

Атеросклероз – хроническое воспаление сосудистой стенки, протекающее с преобладанием пролиферативного компонента, основными клеточными эффекторами которого являются моноциты циркулирующей крови, мононуклеарные фагоциты субинтимального слоя, гладкомышечные сосудистые клетки, активированные атерогенными липопротеинами или в результате межклеточных взаимодействий. (В.Ю.Шанин).

5. Классификация

Патологические изменения атеросклероза принято классифицировать как:

1. Липидные пятна.

2. Фиброзные атеросклеротические бляшки.

3. Осложнённые бляшки (изъязвившиеся, распадающиеся бляшки).

4. Кальцификация бляшки.

6. Факторы риска:

1. Гиперлипедемия – повышение уровня в плазме крови общего холестерина (выше 5 ммоль/л).

2. Дислипопротеинемия – повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) (выше 3 ммоль/л), снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП) (ниже 1 ммоль/л у мужчин, ниже 1.3 ммоль/л у женщин), уровень триглицеридов выше 1.7 ммоль/л

3. Курение табака.

4. Артериальная гипертензия.

5. Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет).

6. Возраст – мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет.

7. Нарушение углеводного обмена.

8. Высокий уровень СРБ, фибриногена, гомоцистеина, аполипротеина В или Lp-а при нормальном уровне общего холестерина и холестерина ЛНП.

Наличие одного из перечисленных факторов риска как единственного может привести к развитию атеросклероза и, как следствие, сердечно-сосудистым заболеваниям:

-общий холестерин > 8моль/л,

-холестерин ЛНП > 6 моль/л,

-АД > 180/110 mmHg,

- диабет типа 2 или с диабет типа 1, сопровождающиеся микроальбуминурией.

Дополнительные факторы риска:

1. Подагра

2. Ожирение.

3. Гипотиреоз.

7. Первичная профилактика:

1. Низкохолестериновая диета

2. Отказ от курения

3. Нормализация АД

4. Нормализация уровня глюкозы крови

5. Физическая активность

6. Нормализация гомоцистеина

В рекомендациях Европейского общества кардиологов «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (2003г) приводятся основные положения, которые могут рассматриваться как меры по профилактике атеросклероза:

1. Не курить;

2. Правильное питание (гиполипедемическая диета);

3.Быть физически активным; здоровый человек должен заниматься интенсивными физическими нагрузками предпочтительно 35-40 мин 4-5 раз в неделю с достижением уровня ЧСС 60-75% от возрастного максимума.

4. Индекс массы тела меньше 25 кг/м2;

5. АД ниже 140/90 мм рт ст и у отдельных лиц (имеющих сахарный диабет) меньше 130/80 мм рт ст;

6. Уровень общего холестерина меньше 5 ммоль/л, у отдельной группы пациентов меньше 4.5 ммоль/л;

7. Холестерин ЛНП меньше 3 ммоль/л, у отдельной группы пациентов меньше 2.5 ммоль/л;

8. Хороший контроль глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом.

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез

При начальной стадии атеросклероза течение бессимптомное.

В зависимости от поражения артерий по локализации – коронарные, церебральные, артерии нижних конечностей, почечные артерии, брыжеечные артерии – формируются жалобы и анамнез заболевания (ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии).

8.2. физикальное обследование

При начальной стадии атеросклероза физикальное обследование патологии не выявляет.

При наличии клиники см. соответствующие протоколы.

8.3. лабораторные исследования

Анализ крови:

Липидный профиль:

- повышенный или нормальный уровень общего холестерина (выше 5 ммоль/л),

- повышенный уровень холестерина ЛНП (выше 3 ммоль/л),

- сниженный уровень холестерина ЛВП (ниже 1 ммоль у мужчин, ниже 1,3 ммоль/л у женщин), повышенный уровень триглицеридов (выше 1,7 ммоль/л).

Уровень глюкозы крови: повышенный (выше 6.1 ммоль/л) или нормальный.

Провоспалительные маркеры: повышенный уровень СРБ, выполненный высокочувствительным методом.

Повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови.

8.4. инструментальные исследования:

-УЗДГ сосудов брахиоцефальной системы (доплерография сонных артерий):

определяется толщина интимы-медии каротидных артерий, при наличии атеросклеротических бляшек – процент стеноза артерии.

-УЗДГ артерий нижних конечностей – при наличии атеросклеротических бляшек – процент стеноза артерии.

- Магнитно-резонансная томография (при возможности обследования в амбулаторных условиях): состояние стенки коронарных артерий, аорты, расчет коронарного «кальция».

8.5. показания для консультации специалистов:

При наличии симптоматики поражения коронарных артерий – кардиолог При наличии симптоматики поражения артерий нижних конечностей, почечных и брыжеечных артерий, сосудов брахиоцефальной системы – сосудистый хирург.

8.6. дифференциальный диагноз:

Проводится по нозологиям, см. в соответствующих протоколах (ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии).

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

1. Определение факторов риска развития атеросклероза по лабораторным данным:

анализ крови на - холестерин общий и его фракции, холестерин ЛНП и ЛВП, триглицериды, глюкозу, гомоцистеин.

2. Определение поражения артерий атеросклерозом при его бессимптомном течении:

-УЗДГ артерий брахиоцефальной системы, нижних конечностей.

Дополнительные диагностические мероприятия проводятся при обнаружении поражения аорты и артерий коронарных, церебральных, почечных, нижних конечностей, брыжееченых (см. в соответствующих протоколах: ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии).

10. Тактика лечения:

10.1. цели лечения:

1. Этиологическое – снижение уровня общего холестерина, холестерина ЛНП, триглицеридов.

2. Профилактика осложнений: атеротромбозы.

10.2. немедикаментозное лечение:

1. Гиполипедемическая диета

2. Отказ от курения.

3. Физическая активность: здоровый человек должен заниматься интенсивными физическими нагрузками предпочтительно 35-40 мин 4-5 раз в неделю с достижением уровня ЧСС 60-75% от возрастного максимума.

4. Контроль избыточного веса. При снижении веса тела на 10 кг можно добиться снижения: общей смертности > 20%; смертности, связанной с диабетом > 30%; смертности от рака > 40%; Уровня сахара у больных диабетом > 50%; систолического артериального давления на 10 мм рт, диастолического давления на 20 мм рт. ст,; общего холестерина на 10 %; холестерина ЛНП на 15%;

триглицеридов на 30%; повышение холестерина ЛВП на 8%.

10.3. медикаментозное лечение:

1. Гиполипедемические препараты.

- Препараты никотиновой кислоты медленного высвобождения;

- Секвестранты желчных кислот;

- Фибраты;

- Статины;

В РК зарегистрированы симвастатины и аторвастатины.

Симвастатин 10, 20, 40 мг таблетки

Аторвастатин 10 мг таблетки

Препараты принимаются постоянно под контролем уровня общего холестерина крови и трансаминаз (АЛТ, АСТ), минимальная доза 5-10 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут.

2. Профилактика основного осложнения – атеротромбозов.

Дезагреганты:

-ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/cут 1 раз в день постоянно

-клопидогрель 75 мг/сут 1 раз в день постоянно

10.4. показания к госпитализации определяются наличием заболевания как осложнения атеросклероза: ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии при их обострении (см. соответствующие протоколы).

10.5. профилактические мероприятия:

1. Первичная профилактика (см. выше).

2. Вторичная профилактика – гиполипедемические препараты, дезагреганты.

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

По Рекомендациям Европейского общества кардиологов «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (2003г) ведение асимптомных больных с начальными признаками атеросклероза проводится на основании расчета риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: Европейская модель SCORE (Systematic Coronary Risk Evalution)

(ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

В США принята модель FRAMINGEM.

Данные карты риска основаны на многолетних наблюдениях за людьми, имеющими факторы риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1. симвастатин по 10, 20, 40 мг таблетки

2. аторваститин по 10 мг таблетки

3. ацетилсалициловая кислота 100 мг таблетки

4. клопидогрель 75 мг таблетки

12. Индикаторы эффективности лечения:

1. Отсутствие прогрессирования атеросклероза по данным инструментального

обследования.

2. Отсутствие прогрессирования основного заболевания: ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий эндартериит, вазоренальная гипертония, синдром хронической брыжеечной ишемии.

3. Отсутствие атеротромбозов, как основного осложнения атеросклероза.

Церебральный атеросклероз

1. Церебральный атеросклероз

2. Код протокола: P-T-020

3. Код (коды) по МКБ-10:

I65 Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

I66 Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

I67.4 Гипертензивная энцефалопатия

I67.2 Церебральный атеросклероз

I67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия

I67.8 Ишемия мозга (хроническая)

I69 Последствия цереброваскулярных болезней

I70 Атеросклероз

I67 Другие цереброваскулярные болезни

4. Определение: Атеросклероз характеризуется отложениями липидов в виде бляшек в интиме артерий большого и среднего калибра; сопровождается фиброзом и кальцинацией.

Термин церебральный отражает локализацию процесса.

Церебральный атеросклероз развивается вследствие окклюзирующих, стенозирующих поражений экстра- и/или интракраниальных артерий, т.е. артерий кровоснабжающих головной мозг. Нарушение мозгового кровообращения, вызывается такими же изменениями в сосудах, которые приводят к инфаркту миокарда или перемежающейся хромоте. В качестве рабочей классификации хронических форм нарушений мозгового кровообращения может быть использована Классификация Е.В.Шмидта (1985).

Согласно этой классификации термин ДЭ отражает весь спектр проявлений хронических цереброваскулярных расстройств - от минимально выраженных нарушений до степени сосудистых деменций, т.е. включает все преддементные формы ангионеврологических расстройств.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – медленно прогрессирующее нарушение кровоснабжение головного мозга, ведущее к постепенно нарастающим структурным изменениям мозга и расстройству функции. К основным патогенетическим механизмам ДЭ относят поражения экстра - и интракраниальных мозговых сосудов.

5. Классификация: дисциркуляторная энцефалопатия:

I стадия – рассеянная очаговая неврологическая симптоматика

II стадия характеризуется прогрессирующим ухудшением мнестических функций, снижением работоспособности, наступает изменение личности, более отчетливы очаговые симптомы

III стадия характеризуется диффузными изменениями мозговой ткани, которые приводят к развитию очаговых синдромов зависящих от преимущественного поражения какой-либо области мозга, утяжелению мнестических и психических нарушений вплоть до деменции.

6. Факторы риска:

1. Курение

2. Высокий уровень холестерина

3. Высокий уровень триглицеридов

4. Гипергомоцистеинемия

5. Наследственная предрасположенность

6. Прием оральных контрацептивов

7. Артериальная гипертензия

8. Транзиторные ишемические атаки

9. Сахарный диабет

10.Ожирение

7. Первичная профилактика

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез

Субъективные жалобы (головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение сна, раздражительность, снижение работоспособности, мнестические расстройства, когнитивные расстройства, различные парестезии) в сочетании с очаговой неврологической симптоматикой.

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга

2. Магниторезонансная томография (в сосудистом режиме)

3. Определение холестерина, глюкозы, триглицеридов

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация офтальмолога (глазное дно)

2. Консультация кардиолога

3. Электрокардиография

4. Компьютерная томография

10. Тактика лечения

10.1. цели лечения

1. Коррекция факторов риска (ФР) процессов атерогенеза;

2. Улучшение перфузии;

3. Нейропротекторная терапия.

10.2. немедикаментозное лечение

Коррекция ФР заключается в контролировании уровня артериального давления, снижение уровня холестерина, отказ пациентов от курения, снижение веса и др.

10.3. медикаментозное лечение

Лечение артериальной гипертензии проводится с применением низких доз диуретиков, β-блокаторов, инибиторов АПФ или блокаторов кальциевых каналов А.

Важным фактором риска цереброваскулярных заболеваний является гиперхолестеринемия.

При неэффективности проводимых мер рекомендуется дальнейшее ужесточение диеты, затем назначается лекарственная терапия статинами и фибратами. Начальная доза ловастатина составляет 20 мг перед сном. Дозу можно увеличивать до 80 мг/сутки (назначается 1 или 2 раза). Правастатин: 20-40 мг/сут. Симвастин: начальная доза 10-20 мг, можно увеличивать до 80 мг/сутки, флувастатин: 20-40 мг (до 80 мг). Пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, инсульт) рекомендовано принимать статины, по достижению уровня общего холестерина менее 6,0 ммоль/л.

Лечение больных хронической ишемией мозга должно быть комплексным и включать мероприятия, направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных церебральных дисгемий, восстановлению количественных и качественных показателей мозгового кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга, воздействие на имеющиеся факторы риска цереброваскулярных заболеваний.

- необходимо использовать антиагреганты, применительно к пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений

- при отсутствии противопоказаний низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут )

рекомендованы для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам с АГ старше 50 лет, у которых 10-летний риск 20% (высокий” или “очень высокий”), а АД контролируется на уровне меньше 150/90 мм.рт.ст. - аспирин в дозе 75 мг/сут рекомендован пожилым, у которых:

А) нет противопоказаний к приему ацетилсалициловой кислоты

Б) АД контролируется на уровне меньше 150/90 мм.рт.ст, а также присутствует один пункт из следующего списка: сердечно-сосудистые осложнения, поражение органов-мишеней, 10-летний риск развития сердечно-сосудистых осложнений 20%.

Для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторных ишемических атак (ТИА) применяют ацетилсалициловую кислоту75мг ежедневно.

При непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также при наличии ТИА, ОНМК назначают клопидогрель по 75 мг ежедневно.

Нейропротекторная терапия: пиритинол по 1 табл. 3 раза в день курс лечения 1 месяц, винпоцетин 5, 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в сутки. Можно рекомендовать комплекс пептидов полученных из головы мозга свиньи в дозе от 50,0 до 100,0 мл внутривенно на курс лечения от 5 до 10 инъекций.

Гинко-билоба принимают по 40-80 мг – 3 раза в день во время еды. Курс лечения 1-3 месяца. Препарат улучшает микроциркуляцию, мозговое кровообращение, стимулирует клеточный метаболизм, обладает антиагрегационным действием. При прогрессирующей ДЭ рекомендуют – комплекс этамивана гексобендина + дигидрохлорида + этофиллина назначают по 1-2 таб. 3 раза/сут или по 1 таб. форте 3 раза/сут (максимально 5 таб.) в течение 6 недель. Парентерально назначают в разовой дозе 2 мл в/м или в/в капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы. Кратность введения - 1-

2 раза/сут. Курс лечения - 7-10 дней.

10.4. показания к госпитализации

Кризовое течение артериальной гипертензии, ОНМК, ПНМК, прогредиентное течение, неэффективность амбулаторного лечения.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. Правастатин 20 мг, табл

2. Симвастин 20 мг, табл

3. *Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл

4. Флувастатин 20 мг, табл

5. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл

6. Пиритинол

7. *Винпоцетин 5, 10 мг, табл

8. *Гинко-билоба, стандартизированный экстрат 40 мг

9. Комплекс этамивана гексобендина + дигидрохлорида + этофиллина

10. *Комплекс пептидов полученных из головы мозга свиньи, раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клопидогрель 75 мг, табл

12. Индикаторы эффективности лечения:

1. Улучшение перфузии;

2. Нейропротекторная терапия.

Железодефицитная анемия

1. Железодефицитная анемия

2. Код протокола: P-T-007

3. Код (коды) по МКБ-10:

D50 Железодефицитная анемия

D50.0 Постгеморрагическая (хроническая) анемия

D50.8 Другие железодефицитные анемии

D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

4. Определение: Железодефицитная анемия (ЖДА) – патологическое состояние, характеризующееся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающееся на фоне различных патологических (физиологических) процессов и проявляющееся признаками анемии и сидеропении.

ЖДА – синдром, а не болезнь и вызвавшие ее патогенетические механизмы должны быть выявлены2, может развиваться при ряде тяжелых заболеваний.

5. Классификация анемий:

По классификации М.П. Кончаловского различают анемии постгеморрагические, анемии вследствие нарушения кроветворения (в т.ч. железодефицитные), анемии гемолитические.

В зависимости от среднего эритроцитарного объема (СЭО) различают: микроцитарные (СЭО менее 80 фл), нормоцитарные (СЭО менее 81-94 фл) и макроцитарные (СЭО более 95 фл).

По содержанию Hb в эритроцитах различают: гипохромные ( среднее содержание Hb в эритроците [ССГЭ] менее 27 пг) нормохромные (ССГЭ 27-33 пг) и гиперхромные (ССГЭ более 33 пг).

По патогенезу: острая, постгеморрагическая и хроническая.

По степени тяжести: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.

В диагнозе ЖДА указывается причина и степень тяжести анемии.

6. Факторы риска: важнейшими этиологическими факторами являются кровотечения, хронические энтериты, некоторые глистные инвазии, хронические заболевания – наиболее распространенная причина большинства случаев ЖДА является дефицит биологически доступного железа в рационе питания

Факторы риска: у женщин обильные менструации, желудочно-кишечные кровотечения, недостаточное питание, нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, резекция желудка, опухоли, хронические экзогенные интоксикации, наследственный дефект ферментов.

7. Первичная профилактика

Диета с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.).

Длительный прием препаратов железа (4-6 мес.).

8. Диагностические критерии: Различают следующие клинические формы ЖДА: постгеморрагическая железодефицитная анемия, агастральная или анэнтеральная железодефицитная анемия, ЖДА беременных, ранний хлороз, поздний хлороз.

8.1. жалобы и анамнез

Больные жалуются на слабость, головокружение, сердцебиение, головную боль, мелькание мушек перед глазами, иногда одышка при нагрузке, обмороки, при осмотре: трофические расстройства, явления сидеропенического глоссита, извращение вкуса, запахов

8.2. физикальное обследование: бледность кожи и слизистых оболочек, сухость и трещины кожи, ангулярный стоматит, трещины в углах рта, ногти уплощаются и даже становятся вогнутыми, покраснение языка, атрофия сосочков языка.

8.3. лабораторные исследования

Основные проявления манифестных декомпенсированных форм дефицита железа:

- гипохромная анемия, обусловленная нарушением синтеза НВ,

- снижение активности железосодержащих ферментов, что ведет к изменению клеточного метаболизма, усугубляя дистрофические изменения в органах и тканях, нарушение синтеза миоглобина приводит к миастении, за счет нарушения синтеза коллагена с преобладанием процессов катаболизма могут отмечаться формирование и прогрессирование атрофических процессов в слизистой пищевода и желудка.

Базовые диагностические исследования – концентрация гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците, уровень гематокрита, СОЭ, количество лейкоцитов и ретикулоцитов. Альтернативный подход – подтверждение наличия дефицита железа с помощью определения его концентрации и ферритина в сыворотке крови, железосвязывающей способности или уровня трансферрина. На дефицит железа указывает насыщение трансферрина железом менее 15% и содержание ферритина  енее 12 мкг/л4. При определении индекса “растворимый рецептор трансферрина/ферритин” (TfR) значение TfR > 2/3 мг/л является точным показателем дефицита железа

2. Показания для лечения на поликлиническом этапе: анемии легкой и средней тяжести (НВ до 70г/л).

8.4. инструментальные исследования

на ФГДС: на слизистой пищевода-участки ороговения, атрофические изменения в слизистой оболочке желудка с ахилией.

8.5. показания для консультации специалистов гастроэнтеролога - кровотечение из органов ЖКТ; стоматолога - кровотечение из десен, лор - носовые кровотечения, онколога- злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения, нефролога- исключение заболеваний почек, фтизиатра - кровотечение на фоне туберкулеза, пульмонолога - кровопотери на фоне заболеваний бронхо – легочной системы, гинеколога - кровотечения из половых органов гиперполименорея, частая беременность, эндокринолога - снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии, проктолога – ректальные кровотечения, инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза.

8.6. дифференциальный диагноз Железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки

тканевого дефицита железа.

Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов.

2. Железо сыворотки крови.

3. Ферритин сыворотки крови.

4. Общий анализ мочи- для дифференциального диагноза

5. Кал на скрытую кровь –для исключения внутреннего кровотечения.

6. ЭФГДС - для обследования слизистой желудка, исключения кровотечения .

7. Консультация гематолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Биохимические анализы крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий белок, сахар крови.

2. Флюорография.

3. Колоноскопия.

4. Консультация гинеколога

5. Консультация гастроэнтеролога

6. Консультация уролога

7. Консультация хирурга

10. Тактика лечения

Во всех случаях необходимо установить причину анемии, лечить заболевания, явившихся причиной анемии.

10.1. цели лечения восполнение дефицита железа, обеспечение регресса симптомов анемии.

10.2. немедикаментозное лечение

Независимо от фармакологического лечения рекомендуется разнообразная диета, включение мяса в любом виде.

10.3. медикаментозное лечение

Лечение лежащих в основе ЖДА заболеваний должно предотвратить дальнейшую потерю железа, но всем пациентам следует назначать терапию препаратами железа, как для коррекции анемии, так и для пополнения запасов организма. Сульфат железа** по 200 мг 2-3 раза в сутки, так же эффективны глюконат и фумарат железа. Аскорбиновая кислота улучшает адсорбцию железа (уровень рекомендаций B) и должна учитываться при плохом ответе.

- Парентеральное введение должно применяется только при непереносимости, по крайней

мере, двух оральных препаратов или в отсутствие комплайнса.

10.4. показания к госпитализации

Нb менее 70 г/л, выраженная симптоматика со стороны ССС, плохо переносимая слабости; необходимость выявления источников кровотечения; лечение острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ; лечение застойной сердечной недостаточности.

10.5. профилактические мероприятия

Ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа.

Парентеральные препараты железа (по показаниям).

Переливания эритроцитарной массы при тяжелой анемии.

Профилактический прием препаратов железа в группах риска

Больным после проведенного лечения железодефицитной анемии рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа — 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.

Диспансерный учет по месту жительства у терапевта. Осмотр 2 раза в год, исследование общий анализ крови, определение концентрации сывороточного железа.

Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии железодефицитной анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

Больные на “Д” учете получают повторные курсы лечения железа 1-2 раза в год, повторять ОАК 2-4 раза в год также больным в группе риска.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. **Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже, таблетки, содержащие не менее 30 мг железа

2. *Железа сульфата моногидрат 325 мг, табл.

3. **Аскорбиновая кислота, таблетки, драже 50 мг

4. **Фолиевая кислота, таблетка 1 мг

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Поливитамины

12. Индикаторы эффективности лечения: уменьшение симптоматики и достижение нормальных показателей гемоглобина

Ревматизм

1. Ревматизм

2. Код протокола: P-T-015

3. Код (коды) по МКБ-10:

I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца

I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

I02 Ревматическая хорея

I05 Ревматические болезни (пороки) митрального клапана

I06 Ревматические болезни (пороки) аортального клапана

I07 Ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана

I08 Поражения нескольких клапанов сердца

I09 Другие ревматические болезни сердца

M79.0 Ревматизм неуточненный

4. Определение: Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А, возникающее у генетически предрасположенных людей.

5. Классификация: Классификация Ассоциации ревматологов России (2003г):

1. Клинические варианты: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка;

2. Клинические проявления:

3. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки

4. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты

5. Исход: выздоровление; хроническая ревматическая болезнь сердца (без порока сердца, порок сердца)

6. Стадия недостаточности.

6. Факторы риска: влажный климат, плохие социально-экономические условия, скученность, генетическая предрасположенность.

7. Первичная профилактика

- комплекс индивидуальных, общественных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости (закаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий);

- раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей в целях предупреждения первой атаки ревматизма.

8. Диагностические критерии: Наличие двух больших критериев или одного большого и 2-х малых критериев, предшествующую β-гемолитическую стрептококковую инфекцию (позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена, повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В свидетельствует о высокой вероятности заболевания.

Начало болезни связано с перенесенной стрептококковой носоглоточной инфекцией, сопровождается симптомами интоксикации, артралгии с ограничением пассивных и активных движений, чаще поражаются крупные суставы, характерны летучесть, симметричность поражения. При острой ревматической лихорадке: лихорадка у 90%

больных, подкожные узелки, кольцевидная эритема, хорея, ревмокардит проявляется кардиалгиями, одышкой, ортопноэ, аритмией, при аускультации- характерная для определенного порока сердца шумовая картина.

8.1. жалобы и анамнез боли или неприятные ощущения в области сердца, одышка, сердцебиения, тахикардия

8.2. физикальное обследование

Большие критерии - кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

Малые критерии - клинические: артралгии, лихорадка

8.3. лабораторные исследования

ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

БАК: повышение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибоина.

ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител.

8.4. инструментальные исследования

ЭКГ: замедление проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.

Доплер-ЭхоКГ: признаки митральной или аортальной регургитации.

Рентгенография сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

8.5. показания для консультации специалистов по показаниям

8.6. дифференциальный диагноз нет

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Определение Lе-клеток-по показаниям.

4. Коагулограмма по показаниям.

5. Определение общего белка.

6. Определение белковых фракций

7. Определение С-реактивного белка.

8. Электрокардиография

9. Определение стрептокиназы.

10. Рентгенография сердца в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом.

11. ЭХОКГ (доплер ЭХОКГ).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

1. Бактериологическое исследование мазка из зева.

10. Тактика лечения

Лечение ревматической лихорадки, ревматизма проводится в стационаре. На амбулаторном этапе осуществляется вторичная профилактика ОРЛ бензатин-бензилпенициллином:

1. Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет;

2. Для больных, перенесших ОРЛ с кардитом проводить профилактику более 5 лет (по крайне мере до достижения больным 25 лет)

3. Больным с клапанным пороком сердца и тем, кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца - в течение всей жизни.

10.1. цели лечения

1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца (диспансерное наблюдение).

2. Предотвращение бактериемии, возникающей при выполнении медицинских манипуляций.

10.2. немедикаментозное лечение: лечебный стол № 10.

10.3. медикаментозное лечение

1. Антибактериальная терапия:

2. Антибиотики эффективны в предотвращении острой ревматической лихорадки после перенесенного острого тонзиллита(градация рекомендаций А)

3. При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях:

4. Амоксициллин* 2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь в/в или в/м ампициллин 2 г за 30 мин до процедуры

5. При аллергии к пенициллину - азитромицин *500 мг или кларитромицин* 500 мг или клиндамицин 600 мг.

6. При аллергии к пенициллину и невозможности приема внутрь в/в клиндамицин* 600 мг или цефазолин* в/в или в/в 1 г.

7. При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах:

8. Амоксициллин *2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь в/в или в/м ампициллин* 2 г за 30 мин до процедуры

9. При аллергии к пенициллину ванкомицин* 1 г в/в в течение 1-2ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

10. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак калия*

11. Назначение глюкокортикоидов обосновано при тяжелом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности: преднизолон* (0,5-2мг/кг веса ) каждые 6-12 часов, затем через 2 дня повышают суточную дозу до 120-160мг. Затем при сохранении нормальных показателей СОЭ в течение 1 нед. снижают дозу каждые 2 дня на 5мг. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед. после прекращения назначают лечебную дозу аспирина.

12. Санация очагов инфекции.

13. Симптоматическая терапия:

14. Лечение нарушений ритма: при мерцательной аритмии: дигоксин, антагонисты кальция или амиодарон*, по показаниям - кардиоселективные В-адреноблокаторы: под контролем сердечных сокращений, А/Д, ЭКГ.*

15. Лечение сердечной недостаточности: мочегонные: фуросемид – доза подбирается в зависимости от степени сердечной декомпенсации, при отечном синдроме – верошпирон* 100-300мг/сутки.

16. Препараты калия: аспаркам,* панангин*.

17. Ведение больных с искусственным митральным или аортальным протезом:

Непрямые антикоагулянты – фенилин *– доза подбирается в зависимости от ПТИ (менее 75 % ),

варфарин *2,5-5мг/сутки - начальная доза, контроль уровня МНО (2,8-4,4)- 1раз в месяц.

10.4. показания к госпитализации: обострение острой ревматической лихорадки. При  обострении ОРЛ госпитализируют всех пациентов, активность 2-3ст., неэффективность лечения при 1 ст. активности в течение 2-х недель, появление осложнений.

10.5. профилактические мероприятия

При наличии у пациента ревматического порока сердца однократно проводится вторичная профилактика бактериального эндокардита

Профилактика: бензатин бензилпенициллин* 2,4млн в/м 1 раз в 3 недели.

Вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллиномD – 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед – круглогодично

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. *Бензатин-бензилпенициллин порошок для инъекций во флаконе 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД

2. * Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг,

875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг

3. Диклофенак калия 12,5 мг, табл

4. Диклофенак натрия, эмульгель 1% для наружного применения

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Преднизолон 5 мг, табл

2. *Дигоксин 0,025 мг, табл

3. *Амиодарон 200 мг, табл

4. *Фуросемид 40 мг, табл

5. *Аспаркам 0,5 г, табл

6. *Варфарин 2,5 мг, табл

12. Индикаторы эффективности лечения:

1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца.

2. Предотвращение бактериемии, возникающей при выполнении медицинских манипуляций.

Нефротический синдром

1. Нефротический синдром

2. Код протокола: P-T-027

3. Код (коды) по МКБ-10:

N04 Нефротический синдром

N04.0 Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения

N04.1 Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

N04.2 Нефротический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

N04.3 Нефротический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

N04.4 Нефротический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

N04.5 Нефротический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

N04.6 Нефротический синдром, болезнь плотного осадка

N04.7 Нефротический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит

N04.8 Нефротический синдром, другие изменения

N04.9 Нефротический синдром, неуточненное изменение

4. Определение: иммуно-воспалительное поражение клубочков, клинически характеризующееся массивной протеинурией, превышающей 3,0-3,5 г в сутки, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, в частности гиперхолестеринемией, и отеками.

5. Классификация:

1. По этиологическому фактору

первичный (первичные гломерулонефриты):

- Мембранозный гломерулонефрит

- Фокально-сегментарный гломерулосклероз

- Гломерулонефрит с минимальными изменгениями

- Мембранопролиферативный гломерулонефрит

- Ig-A-нефропатия

- Фибриллярный/иммунатактоидный гломерулонефрит вторичный при системных заболеваниях

- Системная красная волчанка

- Смешанный коллагеноз

- Дерматомиозит

- Пурпура Шенлейн-Геноха

- Системные васкулиты (включая болезнь Вегенера)

- Криоглобулинемия

при инфекциях

- Инфекционный эндокардит

- Гепатиты В и С

- ВИЧ

- Малярия

- Токсоплазмоз

- Шистосомиаз

другие причины

- Сахарный диабет

- Множественные миеломы

- Амилоидоз

- Злокачественные лимфомы

- Карциномы

- Синдром Альпорта

- Пре-, эклампсия

- Гломерулопатия трансплантата

- Медикаменты (препараты золота, пеницилламин и др.)

2. По активности: рецидив, неполная ремиссия, полная ремиссия.

3. По состоянию функции почек – международная Классификация стадий

хронических болезней почек (ХБП)

І - СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин);

ІІ - СКФ – 89-60 мл/мин;

ІІІ - СКФ – 59-30 мл/мин;

IV - СКФ – 29-15 мл/мин;

V - СКФ – менее 15 мл/мин.

6. Факторы риска:

1. инфекции

2. лекарства

3. аллергические реакции

4. генетическая предрасположенность

5.солнечная инсоляция

7. Первичная профилактика: общая профилактика заболеваний

8. Диагностические критерии:

8.1. жалобы и анамнез: Дебют чаще первично-хронический с появления отеков, обнаружения изменений в анализах мочи в виде протеинурии, возможно, с гипертонического криза, возможна связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, вакцинацией и другими аллергическими факторами или без видимых причин. Появляются недомогание, отеки, олигурия, возможна почечная недостаточность острого периода.

8.2. физикальное обследование: выраженные отеки до анасарки, снижение диуреза, возможны как артериальная гипертония (чаще), так и артериальная гипотензия.

8.3. лабораторные исследования: ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, гипер-альфа2-глобулинемия, повышение СРБ, активный мочевой осадок: протеинурия более 3-3.5г/сут, реже микро-макрогематурия, При вторичном НС: в крови выявляются анти-ДНК-, антинуклеарные, антинейтрофильные цитоплазматические и перинуклеарные, антикардиолипиновые и др. антитела, маркеры на вирусные гепатиты В и С.

8.4. инструментальные исследования: при УЗИ: нет специфических диагностических признаков. При резистентности НС к стероидам, наличии неблагоприятных прогностических признаков (персистирующая артериальная гипертензия, гематурия, снижение концентрационной и фильтрационной функций почек в дебюте) в стационарных условиях необходимо проведение чрескожной пункционной биопсии почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) и постановкой клинико-морфологического диагноза.

8.5. показания для консультации специалистов: Необходимы консультации: ЛОР-врача, стоматолога, акушер-гинеколога для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов, окулиста для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии, выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога, при признаках системности процесса – ревматолога, при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста.

8.6. дифференциальный диагноз:

Признак

Нефротический синдром

Острый нефритический синдром

Хронический нефритический синдром

Начало заболевания

острое или постепенное появление отеков

Острое, чаще после стрептококковой инфекции

постепенное с выявления изменений в анализах мочи, с повышения АД

Отеки

Массивные до анасарки, тестоватые

Умеренные, плотные

Обычно только в дебюте, плотные

Артериальное давление

Склонность к гипотензии

Гипертензия, быстро регрессирует

Умеренная, поддающаяся лечению

Гематурия

Отсутствует

Постоянно, выраженная

Постоянно, умеренная

Протеинурия

Более 3-3.5 г/сут

Менее 3 г/сут

Менее 3 г/сут

Гиперазотемия

Редко, транзиторная на фоне активности НС

Часто, регрессирует в течение 1-2 недель

Нарастает постепенно с прогрессированием заболевания

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. ОАМ, с определением уровня креатинина в моче

2. ОАК

3. Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови

4. УЗИ почек

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит

2. Определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта:

                            (140 – возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент

СКФ, мл/мин = -------------------------------------------------------------------

                            0.82 х креатинин крови (мкмоль/л)

Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1

4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов

6. Определение калия, натрия, хлоридов, железа, кальция, фосфора

7. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы)

8. ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д

9. ИФА на инфекции (токсоплазмоз)

10. ИФА на фракции комплемента С1q, С3, С4,

11. Общий анализ мочи

12. Тест-полоски на альбумин-, протеинурию

13. Креатинин/протеиновый коэффициент в моче (отношение креатинина мочи на уровень белка в той же порции мочи), показатель пересчета для оценки суточной протеинурии

14. Осмолярность мочи

15. УЗИ органов брюшной полости

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Исследование кала на скрытую кровь

2. Посев мочи с отбором колоний

3. Электрофорез белков мочи (оценка селективности протеинурии)

4. Исследование мочи на парапротеины (протеины Бенс-Джонса)

5. Исследование крови на криоглобулины

6. Аудиограмма

7. Исследование кислотно-основного состояния

8. Определение АСЛ-О, стрептокиназы

9. ЭКГ, эхоКГ

10. ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК

11. ИФА на ауто-антитела к ДНК, антинуклеарные аутоантитела, антинейтрофильные цитоплазматические и перинуклеарные антитела, антитела к гломерулярной базальной мембране

12. Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов)

13. ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E

14. Определение уровеня циклоспорина А в крови

15. Допплерометрия сосудов почек

16. Рентгенография грудной клетки (одна проекция)

17. Компьютерная томография, МРТ

18. ФГДС

10. Тактика лечения:

10.1. цели лечения:

- своевременная диагностика рецидива (при помощи тест-полосок для мочи) и подавление активности нефротического синдрома (иммуносупрессивная терапия)

- диуретическая

- антигипертензивная, нефропротективная терапия

- купирование явлений почечной недостаточности (см. протокол ОПН, ХПН)

- динамический контроль эффективности проводимой терапии, своевременная диагностика токсических проявлений и осложнений терапии

10.2. немедикаментозное лечение:

- в первые дни режим постельный, затем расширяется до палатного и общего - диета с ограничением поваренной соли до 5-6г/сут и белка животного происхождения до 0.6-0.8г/кг/сутА.

10.3. медикаментозное лечение:

На поликлиническом этапе проводится:

1. поддерживающий альтернирующий курс преднизолонотерапии с постепенным снижением дозы (3-6 мес, редко до 12 мес).

2. поддерживающее лечение Циклоспорином А в сочетании с небольшими дозами преднизолона (минимум 1 год, до 2-5 лет);

3. поддерживающий курс лечения циклофосфамидом (2-3 мес).

4. поддерживающий курс лечения Микофенолатом мофетил (СеллСепт) (1 год и более).

5. поддерживающий курс лечения азатиоприном (3-6 мес)

6. постоянно проводится профилактика и лечение побочных действий (гипокалиемия, остеопороз, инфекции, повышение АД, ухудшение функции почек)

7. нефропротективная терапия: иАПФ, БРА, статины, коррекция анемии препаратами эпоэтин альфа раствор

10.4. показания к госпитализации: дебют нефротического синдрома, для установки диагноза, в т.ч. и морфологического (проведение биопсии), а при установленном диагнозе – в случае рецидива, для коррекции иммуносуппрессивной терапии или побочных эффектов от проводимой терапии.

10.5. профилактические мероприятия:

- профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций

- профилактика остеопороза, нарушений электролитного баланса

- профилактика язвенной болезни при больших дозах стероидов

- профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: цель – максимально длительное поддержание ремиссии НС, сохранение массы действующих нефронов – поддерживающая иммуносупрессия, строгое соблюдение диеты при гипертензии, выраженной протеинурии, длительный прием ингибиторов АПФ, медикаментозная коррекция артериальной гипертензии, контроль креатинина крови, концентрационной и фильтрационной функций почек. При переходе в терминальную почечную недостаточность – программный гемодиализ, трансплантация почки.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Основные медикаменты:

1. Метилпреднизолон, пор д/и 250 мг, преднизолон, таб 5 мг

2. Циклоспорин А, капс 25, 50, 100 мг

3. Мофетила микофенолат, капс 250 мг

4. Фуросемид, амп 20 мг, фуросемид, тб 40 мг, гидрохлоротиазид, тб 100 мг

5. Фозиноприл, тб 10 мг, эналаприл тб 10 мг, рамиприл тб мг

6. Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл 5мл, фраксипарин, 03 мл шприц-тюбик

7. Дипиридамол, тб 25 мг, пентоксифиллин, амп

Дополнительные медикаменты:

1. Хлорамбуцил, тб 2 мг

2. Циклофосфамид, пор д/и 200 мг, циклофосфамид, драже 50 мг

3. Амлодипин, Тб 10 мг, нифедипин, тб 10мг

4. Эпоэтин альфа раствор для инъекций 1000 МЕ, 10000 МЕ в заранее заполненных шприцах

5. Ампициллин, Амоксициллин + Клавулановая кислота, тб 650мг, Цефоперазон, фл 1г, цефтриаксон, фл 1г, спирамицин, пор д/и 1500000МЕ фл

6. Ацикловир, тб 0,2 г, ламивудин, таб 100 мг

7. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

8. Итраконазол 100 мг, капс

9. Флуконазол, капс 50 мг

10. Кальцитриол 1,25(ОН2Д3) 0,25 мкг

11. Кальция карбонат, 1-1,6 г/с

12. Кальция глицерилфосфат, тб, калия хлорид, амп

13. Железа сульфат, капс 300мг

14. Атенолол, тб 100мг

15. Каведилол Тб 25, 50мг

16. Ранитидин, тб 150 мг

17. Омепразол Тб 20мг

12. Индикаторы эффективности лечения:

- снижение или отсутствие активности нефротического синдрома

- нормализация артериального давления

- купирование или уменьшение отеков, гиперазотемии

- восстановление диуреза и показателей гомеостаза

- санация мочи

- отсутствие или купирование осложнений

Инсулиннезависимый сахарный диабет

1. Инсулиннезависимый сахарный диабет

2. Код протокола: P-T-025

3. Код (коды) по МКБ-10: Е11 Инсулиннезависимый сахарный диабет

4. Определение: Инсулиннезависимый сахарный диабет – гетерогенное заболевание, обусловленное относительной инсулиновой недостаточностью и инсулинорезистентностью, приводящий к нарушению обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях.

5. Классификация: ВОЗ, 1999

ТипСД

Характеристика заболеваний

Сахарный диабет 1 типа • Аутоиммунный • Идиопатический

Деструкция Р-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности

Сахарный диабет 2 типа

Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

Гестационный сахарный диабет

Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания

Другие типы сахарного диабета

•   Генетические дефекты функции клеток •   Генетические дефекты в действии инсулина •   Болезни экзокринной части поджелудочной железы •   Эндокринопатии •   Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями •   Диабет, индуцированный инфекциями •   Необычные формы иммуно-опосредованного диабета •   Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом

СД 2 типа (СД 2) – хроническое заболевание, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет. СД 2 составляет около 80%всех случаев СД.

Определение степени тяжести сахарного диабета

Сахарный диабет легкого течения

Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета

Сахарный диабет средней

степени тяжести

Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты Начальные проявления специфических осложнений диабета

Сахарный диабет тяжелого течения

Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности Лабильное течение СД 1 типа

*Легкого течения СД 1 типа не бывает

Факторы риска:

Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, АГ, гестационный СД в анамнезе, дети, родившиеся массой 4,0 кг и более, женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более.

Факторы риска декомпенсации СД 1 и СД 2:

7. Первичная профилактика:

Диета

Посильная физическая нагрузка

Нормализация психо-эмоционального состояния

8. Диагностические критерии

8.1. жалобы и анамнез

- выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах);